崔公让内外合治糖尿病脱疽

　　典型病例

　　王某，男，57岁，于2009年4月19日以糖尿病史5年，右足疼痛、溃破2个月为主诉来诊。

　　患者右足肿胀，足底外侧缘皮肤溃破，有大量坏死组织，渗出较多，呈脓性，味臭，溃疡面约4cm×3cm大小，溃烂较深，已至跟骨，溃烂面周围皮肤发红，右足皮温低。双侧股动脉可触及搏动，双侧腘动脉搏动减弱，双胫后动脉，足背动脉未触及搏动，双下肢贝格氏征阳性，舌质红，苔黄稍腻，脉弦数。腹主动脉及双下肢动脉MRA示：(1)腹主动脉，双下肢动脉硬化性改变。(2)左侧胫前，胫后，腓动脉多发节段性狭窄;足底，足背动脉未见显影，考虑为狭窄。(3)右侧小腿动静脉瘘。

　　患者为老年男性，脏腑功能减退，气血运化不足，致脉络瘀阻，日久瘀而化热，致肉腐骨脱。诊为脱疽（糖尿病肢体动脉闭塞症），证属热毒炽盛。治以清热凉血，化瘀通络。方用四妙勇安汤合通脉活血汤加减。

　　处方：当归20克，玄参30克，金银花20克，赤芍60克，丹参30克，鸡血藤30克，炮山甲12克，陈皮15克，甘草10克。取20剂，水煎服，日一剂。其他治疗：溃疡面外科清洁换药，日一次。用双氧水稀释液冲洗溃疡面，并逐步剪除部分坏死组织，碘伏纱布清洁覆盖包扎固定。医嘱：保持伤面清洁，干燥。勿用过热开水烫洗，严格控制饮食，及时监测空腹及餐后血糖。

　　二诊（2009年5月10日）：右足疼痛较前减轻，溃疡面可见新生红色肉芽组织生长，周围皮肤发红基本消退，但四肢发凉仍然明显。舌质淡，苔薄白，脉沉细。药用：熟地30克，制附片9克，细辛15克，麻黄12克，丹参30克，白芥子6克，姜炭6克，生甘草10克。取15剂，水煎服，日一剂。其他治疗：溃疡面坏死组织上掺撒自制抗绿生肌散以提脓去腐，解毒活血；外涂自制仲景药霜以去腐生肌，化脓长肉，两药合用，隔日清洁换药一次。同时行分泌物培养加药物敏感试验。

　　三诊（2009年5月25日）：用药后，伤面渐趋愈合，下肢发凉症状亦得到改善。舌质暗，苔薄白，脉沉细涩。药用：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，黄芪20克，党参20克，陈皮20克，薏苡仁30克，甘草10克。取20剂，水煎服，日一剂。其他治疗：隔日清洁换药，根据分泌物培养加药物敏感试验结果，先用双氧水稀释液冲洗，后用生理盐水冲洗，碘伏纱布外周皮肤常规消毒，剪除部分外周组织，后用敏感药物阿米卡星湿纱布覆盖创口，并清洁包扎固定。

　　四诊（2009年6月11日）：右足肿胀已完全消退，溃破处干燥局限，溃疡面约1.5cm×1cm大小，溃疡面周围见大量上皮组织向中央爬行。舌质暗，有瘀点，苔薄白，脉沉细。药用：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，玉竹20克，石斛20克，麦冬20克，炮山甲12克，黄芪30克，陈皮30克，甘草10克。取20剂，水煎服，日一剂。其他治疗：创面局部清洁换药，碘伏常规消毒覆盖创口，包扎固定。

　　按  本案患者是在消渴病的基础上发展而来，消渴病的基本病机为燥热偏盛，阴精亏耗，病久则阴消气耗，而致气阴两伤，运化无力；气滞血瘀，阴虚寒凝。若瘀血湿浊，阻滞脉络，营血瘀滞，日久化热，或患肢破损，外感邪毒，热毒蕴结，而致肉腐，筋烂，骨脱。证属热毒炽盛，方以四妙勇安汤合通脉活血汤加减，其中甘草用量较大，助玄参、金银花清热解毒凉血；赤芍用至60克，以助清热凉血，行瘀消肿止痛。

　　二诊时热毒渐消，阳虚之象明显，方以阳和汤合麻黄附子细辛汤加减以温阳化瘀。三诊时患者气虚血瘀之象明显，药用通脉活血汤加减。崔公让常将脱疽分为寒湿阻络、热毒炽盛、血脉瘀阻、气虚两虚四型，指出疾病是在不断发展的，要根据具体症状合理选择用药。同时，崔公让强调中医外治与内治相结合，外治在内治改善循环的基础上给予清创，有助于伤口早日愈合。本病例使用崔公让自制的抗绿生肌散及仲景药膏局部外敷。抗绿生肌散以抑制绿脓杆菌的生长，提脓去腐，解毒活血；仲景药膏是以乳剂为基质所配制的膏体，它具有PH值在5.5~7.8之间的中性特点，对伤面无刺激，无毒性，不油污衣服，具有亲水性，能与药物的水溶液充分混合，柔软润泽，长期使用不致过敏。崔公让在此类基质内加入透明脂酸酶、糜蛋白酶、蜂乳，维生素E、含锌类药物、扩血管药物及抗感染药物，可以保护伤面，分离坏死组织。二者相结合使用以化腐生肌，化脓长肉。经以上内外结合治疗后，可见溃疡面逐渐愈合，大量肉芽组织生长新鲜，溃疡周围上皮组织向中央爬行。

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