谈问诊与疗效：皮肤瘙痒症与急性肠炎验案

问诊是中医四诊之一，古今医者非常重视。《内经》有“问而知之为之工”之论，通过问诊了解掌握病情者，是一位高明的医生。一般疾病只有通过问诊才能全面地了解其发生、发展及诊治经过，从而为诊断和治疗提供依据，尤其是对病情复杂或诊断困难的病人，详细而深入的问诊尤为重要。反之忽视问诊，常会导致漏诊或误诊，给辨证、用药带来错误。因此，临床医生问诊水平的高低，直接影响治病的疗效。下举2案予以说明。

1　皮肤瘙痒症
　　
王某，男，16岁，1994年9月15日初诊。日晒、运动后浑身瘙痒、烦热3个月。笔者询问发病前后经过时，尚知其6月参加学校长跑比赛，至终点时浑身大汗，衣衫湿透，热不可奈，随即用自来水冲头许久，大汗渐收。数天后便出现每被日晒或稍事运动则浑身瘙痒，烦热难忍。早晨骑车上学必在日出前，下午放学回家必待日落后，中午只好改为带饭在校吃。体育课不能参加，骑车只能慢速度，至后来不能吃热食，患者痛苦不堪，多处求治无效。刻诊：面红，舌红、苔薄黄，脉大稍数。全身无疹点，只见搔痕累累。据证分析，病起于夏令，剧烈运动，大汗出时以冷水冲头之后，头为诸阳之会，皮肤为脏腑藩篱，大汗之际毛窍开张，以散体内之热，突以凉水冲淋，令毛窍闭束，以致凉遏热伏。而日晒、运动、热食又可加重内遏之热，故瘙痒、烦热。治以解表通闭，辛凉宣泄法。拟麻杏石甘汤加味，处方：麻黄、厚朴各5 g，生石膏30 g，苦杏仁、六一散（布包）、栀子、连翘、蝉蜕各10 g，香薷3 g。3剂，每天1剂，水煎服。
　　
半月后患者家长来告，服药3剂后，一切复常，日晒、运动、热食之后痒热不作矣。
　　
按：此案从问诊中得知起病的缘由，进而深入分析得出凉遏热伏为其病机，再立治则，选方用药丝丝入扣，故效如桴鼓。

2　急性肠炎
　　
李某，男，26岁，1996年9月15日初诊。腹痛、腹泻已10余天。10天前开始腹痛、腹泻，每天3～4次，曾用中西药治疗1周，不见好转。细阅病历，其辨证为大肠湿热泄泻，重用芩、连、白头翁、白芍等。西药予氟哌酸，理法方药可谓合拍，为何用药1周不效呢?细察患者舌偏淡、苔薄白，脉浮略缓，似有风寒夹湿，失于表散之象，故追问发病时及现时情况，患者诉说起病时有发热、头痛，背脊?痛，现在背部仍有?痛不适感。脉证相参，辨为风寒夹湿，治失表散。改投益气解表，行气化湿法，方选人参败毒散加减。处方：党参15 g，茯苓、柴胡、羌活、独活、川芎、藿香、紫苏叶各10 g，白芷5 g，炒枳壳、桔梗各6 g。3剂，每天1剂，水煎服。嘱药后要稍出汗，忌食生冷油腻之品。
　　
3天后患者告知，服1剂，全身微微汗出，腹痛腹泻有减，服药3剂，腹痛腹泻症除。
　　
按：腹泻有外感内伤、寒热虚实之分，此案前医以大肠湿热论治乏效，经询问各症和服药情况，诊断其为外感风寒夹湿，治失表散。为使病邪由里出表，故遵古人逆流挽舟之法，方选人参败毒散化裁，肠炎遂愈。