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文章导读:慢性荨麻疹是常见的变态反应性皮肤病,其发病率高,病情缠绵,难以治愈。李元文教授从医30余年,重视从肝脾论治慢性荨麻疹,自拟加味过敏煎治疗本病,临床疗效显著。文章对李元文教授肝脾论治慢性荨麻疹经验进行探讨,并举典型医案说明。 |
3 肝脾论治慢性荨麻疹
综上所述,李教授认为慢性荨麻疹从肝脾论治者,多与肝郁脾虚、肝阴不足、脾虚湿阻有关。肝郁脾虚证:反复起荨麻疹6个月以上或更长,风团色淡或白,兼饮食不香,心绪烦闷,胸胁胀满,脘腹不舒,大便或干或溏,舌体胖但边尖红,脉弦细或弦滑,治当舒肝健脾搜风,药用柴胡10 g,郁金10 g,白术10 g,丝瓜络10 g,茯苓皮20 g,全蝎6 g,大枣3~5枚。肝阴不足证:每于夜晚反复起荨麻疹,疹色淡红,瘙痒明显。兼有心烦失眠,口渴喜饮,舌红少苔,脉象弦细。治当柔肝养阴熄风。药用银柴胡10 g,白芍10 g,乌梅10 g,五味子10 g,当归10 g,钩藤10 g,僵蚕10 g,蝉衣6 g;脾虚湿阻型:患者荨麻疹数月至数年,风团多发于腰际、腹部、下肢,瘙痒剧烈,午后加重。兼有四肢酸软,头目昏蒙,舌淡苔白或水滑脉滑或濡。予以健脾除湿祛风,药用黄芪10 g,白术10 g,猪苓10 g,泽泻10 g,六一散10 g,浮萍10 g,防风10 g,茯苓20 g,白鲜皮30 g[5,6]。
然临证之时证型并非界限分明,常互相夹杂。基于上述对本病的认识,李教授强调慢性荨麻疹的核心病机在于肝郁脾虚,“风、湿、热、血虚”为其互相影响的病理因素。李教授在祝谌予“自拟过敏煎”基础上拟加味过敏煎以调理肝脾、清热除湿、活血通络、祛风止痒,标本兼治。
李教授认为慢性荨麻疹从肝论治者与肝气郁结、肝阴不足有关,加味过敏煎以柴胡、乌梅除少阳、厥阴之郁,发挥疏肝养肝、熄风止痒之功,既疏肝解郁,又可顾护肝“体阴而用阳”之性。从脾论治者多与脾虚湿蕴有关,配伍白术、茯苓健脾化湿。《药性赋》云白术“其用有四:利水道,有除湿之功;强脾胃,有进食之效”,总以健脾益气利水燥湿为功,然脾虚则生湿,湿郁则化热,热又伤阴,故选白术健脾燥湿,配清热燥湿之品,则使脾健而湿热去。《神农本草经读》提及茯苓“气平入肺,味甘入脾,肺能通调,脾能转输”。肺脾在津液疏布方面发挥重要作用,故而茯苓可淡渗除湿。《本草备要》云茯苓甘温,可补心脾、甘温益脾助阳,调营理卫,可发挥事半功倍之效。正如《本草衍义》所言“此物行水之功多,益心脾不可阙也”。正所谓“风能胜湿”,配伍防风、荆芥加强散风胜湿止痒的作用。《景岳全书》记载防风其“气味俱轻,故散风邪”,且“风能盛湿,故亦可去湿”。《本草新编》亦指出防风可“疗半身之风,散上下之湿”。《本草分经》荆芥可“入肝经气分,兼行血分”,其可“散风湿”,乃“风病、血病、疮家要药”。慢性荨麻疹病程日久,湿邪易郁而化热,故配伍苦参、冬瓜皮、白鲜皮以清热燥湿。根据“久病入络”的思想,久病不愈者多为风湿阻络,对于风邪致病者,应重视“治风先治血,血行风自灭”,配伍当归、川芎养血活血,其中《本草分经》提及川芎“乃血中气药”,入肝经,可“补肝虚、和血行气……治一切风木为病”;湿邪为患者,强调“活血利水、活血化湿”,配伍徐长卿、丝瓜络、鸡血藤、赤芍通行经络、祛风除湿。睡眠可有助患者恢复正气,正所谓“正气存内,邪不可干”,故配伍合欢皮以养心安神。上述药物组成加味过敏煎共奏调理肝脾、清热除湿、活血通络、祛风止痒之效。
此外,现代药理学研究柴胡、茯苓、苦参、防风、当归等具有抗炎作用;荆芥、防风、苦参、当归具有抗菌作用;合欢皮、乌梅、徐长卿、苦参、白鲜皮等具有抗过敏作用;柴胡、白术、茯苓、苦参、防风、徐长卿等可调节免疫,茯苓、当归、苦参、防风、荆芥、川芎、徐长卿具有镇静作用。吴春燕[7]对加味过敏煎治疗慢性荨麻疹进行临床观察,结果表明加味过敏煎组总有效率与西替利嗪组无差异,其中在改善瘙痒方面的疗效优于西替利嗪组,且未见不良反应,证实了本方的有效性及安全性。
李教授认为临证时当以辨病为先,辨证为主,亦应重视症状的辨识治疗,才能更全面的认识疾病,提高临床疗效。特别是复杂难治性皮肤病的治疗中,病证症“三位一体”论治的诊疗思维尤为重要。慢性荨麻疹的治疗以加味过敏煎为主方,临证之时随证、症加减。若瘙痒明显者,可配伍白鲜皮、地肤子;气短乏力者、舌体胖大者,加生黄芪、五味子;失眠多梦、心烦郁闷者,配伍远志、郁金;皮疹红肿灼热者,加牡丹皮、拳参;大便稀溏者,配伍山药、砂仁;畏寒肢冷、便溏腹胀、舌体淡暗水滑者,配伍附子、细辛、麻黄。
4 病案举例
患者甲,男,32岁,初诊日期:2015年10月12日。
主诉:躯干部反复起皮疹伴瘙痒2年余。现病史:2年前因工作繁忙、生活压力大,患者躯干部皮肤出现风团,自觉瘙痒,时起时消。曾在多家医院皮肤科就诊,诊断为“荨麻疹”,给予氯雷他定、西替利嗪、中成药及中草药等口服,症状稍有缓解,但风团时隐时现,每于工作劳累、加班或熬夜后发作或加重,影响患者情绪,降低患者生活质量。
刻下症:躯干部起皮疹,伴剧烈瘙痒,烦躁易怒,四肢疲软,纳眠差,二便调。
专科查体:躯干部散在风团,正常肤色或白色,自觉瘙痒,皮肤划痕症(+++)。舌淡红,苔白,脉弦细。
既往史:既往体健,近周无用药史。
实验室检查:血常规(-)。过敏源检测:(-)。
辨证分析:患者中年女性,平素生活压力大,情绪不佳,易导致肝失条达;肝气郁结,进而肝木横克脾土,致脾气亏虚;脾虚失于健运,津液输布失司而化生内湿,蕴结于肌肤而发疹。肝气郁结日久化热,可致烦躁易怒;脾失健运,水谷运化失司,故见纳差、眠差;脾主四肢,脾气亏虚,可致四肢疲软。
西医诊断:慢性荨麻疹;中医诊断:瘾疹,证属肝郁脾虚。
治则:调理肝脾、清热除湿、活血通络、祛风止痒。
处方:加味过敏煎加减:柴胡10 g,乌梅10 g,白术10 g,茯苓20 g,赤芍15 g,当归15 g,苦参10 g,白鲜皮15 g,防风10 g,荆芥10 g,川芎10 g,徐长卿15 g,丝瓜络15 g,冬瓜皮15 g,合欢皮15 g,鸡血藤15 g,生黄芪10 g,郁金10 g。
配方颗粒水冲服,日1剂,服14剂。
二诊:风团、瘙痒等症较前明显减轻,纳可,眠差,皮肤划痕症(++),前方加远志15 g安神助眠。配方颗粒水冲服,日1剂,服14剂。
三诊:诸症痊愈,夜寐安。3个月后随访,未复发。
按语:案例以加味过敏煎为主方加减,配伍生黄芪益气健脾,郁金疏肝理气,加强疏肝健脾之效。二诊患者仍感眠差,配伍远志安神助眠,睡眠改善有助于恢复正气,正气存内则邪不可干。
5 结语
随着现代生活方式的改变,出现肝脾功能失调症状的患者日趋增多,在传承前人经验的同时,亦应懂得因时制宜。李元文教授从肝脾论治慢性荨麻疹临床上取得了较为理想的疗效。本文一方面对李教授的慢性荨麻疹肝脾论治的经验进行探讨,为大家提供治疗本病的诊疗思路;另一方面希望大家能够在临床中发现问题,总结临床经验,不断拓展中医诊疗思路,丰富现代中医诊疗体系。
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