王绵之教授治疗肝纤维化经验撷菁

3 　不忘软坚散结www.tcmer.com中医人收集整理

肝纤维化迁延日久,正气日衰,气血运行不畅,寒热痰湿之邪与气血相搏,聚而成形,结于胁下,一般有病势较缓、病程较长、虚实间杂的特点。对肝纤维化胁下痞块已成,且质地较硬者,仅用活血化瘀之品难以奏效,当在活血化瘀的同时,配伍软坚散结之品,依据“坚者削之”、“结者散之”的原则,治宜渐消缓散。所以,导师在抗肝纤维化方剂中多配伍以软坚散结类药物,常配以醋炙鳖甲,用量宜大,取其软坚散结,消症化积,对症瘕痞块的软缩有一定的作用,古人喜用此药治疗胸胁积聚作痛,或久疟、疟母等证。其他,如生鸡内金、生牡蛎、昆布、三棱、莪术、虫等亦可适当选用。少用或不用虫类软坚逐瘀,主要出于下两方面的考虑:一是此类药攻逐之力强,有破血伤正之虞;二是当今的自然环境不同于昔日,有些品种或已经灭绝,或极少见而为珍稀物种,或人工饲养,其作用远不如前,如穿山甲之类,已列入国家法律保护之列,不可轻易使用。

4 　清除湿热余邪

肝纤维化的发生多因各种肝病在急性期治疗不彻底,或在恢复期调养失宜,以致湿热之邪未能彻底清除,余邪留恋,蕴积于肝胆脾胃,即残毒余热未尽;或肝病日久,复感于邪;或脏腑功能失调,肝郁脾虚,肝木横逆犯脾,脾胃运化失职,痰湿内生,蕴久化热。所以,在肝纤维化发展过程中,往往也表现出湿热的病理变化,出现口苦心烦、溲黄便秘或溏滞不爽,并可出现黄疸,且湿热之邪缠绵难解,有阻碍气机运行的特点,湿热蕴久,炼液为痰,导致痰热瘀血互结的病理结果,这也是肝纤维化病症胶结难解的主要原因之一。临证时,常适当配伍清热利湿化痰之品,如石韦、茵陈、栀子、黄连、龙胆草、贝母等,以清热利湿化痰,一则清除余邪;二则有利于气机的运行;三则促进痞块的软缩。

5 　养正顾护脾胃

病邪久留,邪恋正伤,正不胜邪亦是本病病机的一个方面,因此治疗中攻邪勿忘扶正。《卫生宝鉴·养正积自除》曰:“洁古老人有云:养正积自除。⋯今令真气实,胃气强,积自消矣。”《内经》云:“大积大聚,衰其大半而止。满实中有积气,大毒之剂尚不可速,况虚中有积者乎? 此亦治积一端也。邪正虚实,宜精审焉。”治疗上,针对肝纤维化存在正虚的病理特点,采用扶正祛邪作为治疗大法之一。这一原则符合《卫生宝鉴》和《玉机微义》中均强调养正除积,通过扶正,令真气实,胃气强、营卫充盛,而积自除。程钟龄亦善治疗症积,贵在善于用药,他强调:“若积聚日久,法从中治,须以补泻相兼为用,若块消及半,便从末治,即住攻击之药,但和中养胃,导达经脉,俾荣卫流通而块自消矣。”“虚人患积者,必先补其虚,理其脾,增其饮食,然后用药攻其积,斯为善,此先补后攻之法也。”在遣药组方时,常选用人参、白术、茯苓等。一则益气健脾,扶助正气,以治病本;二则俾脾气实,防“土虚木贼”;三则防配伍中寒、燥、虫、介之品碍胃伤脾。从而确保脾胃的受纳与运化,使水谷精微得以输布化为气血津液,成为扶正达邪的物质基础。如出现气血双亏,在配伍人参、白术、茯苓的同时,再配以当归、熟地等,质柔润养对血虚之证有补血之功,并有补气养血、祛瘀生新之妙;脾肾阳虚则配以附子、肉桂、干姜、仙灵脾、菟丝子、补骨脂等温补脾肾、补火助阳。扶正方法甚多,但要抓住其症结所在,分清虚在何脏何腑,虚在气血阴阳哪一环节,然后立法遣药,方可做到有的放矢。导师强调实脾的重要意义,主要是基于脾的生理功能的特殊性,因健运脾胃可以培土开源,充养先天,顾护后天,有固本祛邪、防病传变之妙。

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