齐秉慧治疗反胃证医案2则

清代医家齐秉慧，字有堂，叙州( 今四川省宜宾市) 人，生于清乾隆二十九年( 公元1764 年) ，卒年不详。先后师从喻嘉言弟子黄超凡、舒驰远，尽得所传，活人无数，晚年将数十年心得撰成《齐氏医案》一书。其卷三主要论述了先天水火说，形式别具一格。现结合《齐氏医案》卷三中的反胃证医案2 则，探讨齐氏从肾治疗反胃的治疗特点。

案1: 富商堂名扬，自谓体旺，酒色无度，行年40，饮食渐减，形神尪羸，或教以每早进牛乳酒，初食似可，久之朝食至暮，酒乳结成羊屎形，一一吐去，其大小便日夜不过数滴，全无渣滓下行，卧床不起，告急请诊。按之两尺脉微如丝，右关弦紧，乍有乍无，两寸与左关洪大而散，齐氏曰: 足下之恙，乃本实先拔，先天之阴虚宜补水，先天之阳虚宜补火，水火既济，庶可得生。富商请方，乃用熟地一两，山萸、山药各四钱，茯苓、泽泻、丹皮、肉桂、附子各三钱，煎服一剂。明早令进牛乳酒。至暮则下行而不上吐矣。连服十剂，饮食渐进。遂以前方药料为丸，日服二次。嘱戒酒色，半载而康。

按:

《素问·水热穴论篇》曰: “肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”此案堂氏年行四十，正值男子五八，肾气衰，加以酒色无度，伤于酒食房劳，败其真阳。盖肾居下焦，为水火之脏，火者命门之火也，若命门火衰，犹如釜底无薪，不能温养中宫、不能受纳腐熟，正如《医贯》谓: “饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全赖少阳相火之无形者在下焦腐熟，始能运化也”，固见朝食暮吐。《冯氏锦囊秘录》曰: “水不得土藉，何以发生，土不得水，燥槁何能生物，故土以成水柔润之德，水以成土化育之功……补火者生土也，补水者，滋土也。太阴湿土，全赖以水为用”。肾为胃之关，司二便开合，二便之通畅有利于胃气之和降，又肾寄元阴元阳，为先天之本，胃阴须得元阴之滋养才能柔润而不燥，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，肾阴亏虚，阴液不能濡润胃肠，大便秘结，浊气上逆犯胃，加之以肾阳亏虚，不能温煦膀胱，膀胱气化不利，固见酒乳结成羊屎形，大小便日夜不过数滴，全无渣滓下行。齐氏临证重视脉诊的分析，由脉理以分析病机，以“两尺脉微如丝，右关弦紧，乍有乍无，两寸与左关洪大而散。”诊为先天之阴阳两虚。拟方“熟地黄、山茱萸、牡丹皮、泽泻、山药、茯苓，前之地黄丸也，所以益少阴肾水。肉桂、附子辛热物也，所以益命门相火。水火得其养，则二肾复其天矣”( 《医方考·虚损劳瘵门》) ，连服十剂，嘱戒酒色，效如桴鼓，此方全不治反胃，而正所以治反胃也。此案体现了齐氏在治疗反胃重视从肾论治，其方法与喻嘉言立进退黄连汤意大有不同，并很大程度上发挥了赵献可的命门学，强调并验证了“肾为胃之关”理论的合理性和临床意义。

案2: 治燮堂伍登相，病反胃，求治于齐氏。诊之两寸关脉大而弱，尺脉涩而小，乃气血不足，大虚之证。遂与旋覆代赭汤二剂，八味地黄汤八剂，继服八味丸而元气大复。

按: 此案亦为反胃证，乃气血不足，大虚之证，齐氏先拟予仲景旋覆代赭汤二剂。《伤寒论》曰: “伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”，此方原为治疗痰气虚痞而设，齐氏乃推举为反胃神方，认为此方“旋覆之咸能软痞硬而下气，代赭石之重能镇心君而止噫，生姜、半夏之辛所以散逆止呕，人参、甘草、大枣之甘所以补虚”( 《齐氏医案》) 。然后继予八味地黄汤、八味丸益火之源、壮水之主，乃大复其元气。此案体现了齐氏治疗反胃不拘泥于一格，临证灵活变通，但不忘重视从肾而治，从而更加说明了胃病莫忘责肾。

结语: 《齐氏医案》充分反映了齐秉慧学术思想的精华，广泛阅读古人医案，并结合临床及现代医学的认识，吸取古人的经验无疑可以受益颇深。由以上两案可知，在反胃证的临床中，必须善于观察，脉证合参，勤求古训，全面分析，灵活诊治，莫忘从肾论治，审病求方，勿离病机的本源，这样才能不断提高理论和临床水平，知常达变，才能于各种复杂病情中游刃有余。