晁恩祥教授治疗肺系病经验

晁恩祥教授从事中医内科临床、教学、科研工作40余载, 勤求古训, 治学严谨, 临证精于辨治,处方用药考究, 尤其擅长于辨治肺系疾病, 临床经验极为丰富, 疗效颇著。笔者有幸侍诊其侧, 亲聆教诲, 受益匪浅。现举几则验案如下, 以同道。

疏风宣肺法治疗咳嗽变异型哮喘案

患者某, 女, 47岁。阵发咳嗽、咽痒、流涕2个月。因感冒后喷嚏, 鼻、咽痒不适, 咳嗽阵作,曾以 支气管炎! 住院, 予多种抗炎止咳药物不效, 咳嗽日见加重, 遂来中医内科门诊求治。刻下: 精神不振, 咳嗽呈连续性呛咳, 夜间阵咳不得卧, 鼻痒喷嚏, 每遇冷空气、异味、油烟味即咽痒咳嗽, 咳至咯出少量白粘痰方止, 无喘, 纳呆, 二便尚调。舌淡苔白腻, 脉弦细小数。查双肺清, 未闻及干湿性啰音。血常规、胸片无异常, 支气管激发试验呈阳性。西医诊断为咳嗽变异性哮喘。中医证属风邪犯肺, 气道不畅, 肺失宣降。治以疏风宣肺, 止咳利咽。处方: 炙麻黄8g, 杏仁10g, 苏子、苏叶各10g, 紫菀15g, 炙枇杷叶10g, 蝉蜕8g, 鱼腥草15g, 黄芩10g, 地龙10g, 前胡10g,五味子10g, 防风10g, 苍耳子10g, 辛夷10g, 7剂。二诊: 咳嗽发作次数减少, 持续时间缩短, 鼻痒、喷嚏明显减轻, 夜间能间断入眠, 仍有气道痒感。舌淡苔白薄腻, 脉弦细。上方去防风、苍耳子、辛夷, 加用金银花12g, 牛蒡子12g, 连翘12g, 再服7剂。三诊: 诉服上药3剂后咳去九分,仅偶有轻咳, 精神好, 已正常工作。两日前在家中喷用84消毒液后, 咳嗽复加重, 全身出现散在皮疹, 鼻流清涕, 喷嚏, 牙痛。舌淡红苔薄白, 脉弦滑。上方稍事加减, 再调7 剂痊愈, 年余未再复发。

按: 咳嗽变异型哮喘是哮喘的一种特殊类型,临床表现以咳嗽为主症, 没有明显的喘息症状, 是一种气道高反应性疾病。临床中常常被误诊为支气管炎、咽炎等, 本案即为典型案例。晁师指出: 本病临床很多见, 尤其是感冒后的一些病人, 有些便是以气道高反应性引起的咳嗽为主症, 以突发、阵咳、呈连续性呛咳、痉挛性咳嗽为特点, 常有过敏史及诱发因素, 如遇冷空气、异味、油漆、吸烟、运动等则立即咳嗽; 伴咽痒, 气道痒感, 不伴哮喘; 抗菌素及止咳药物治疗效果不明显; 常反复发作。上述症候特点体现了中医风证 风为百病之长!、 善行而数变!、 其性轻扬, 风盛则挛急!之特点, 因此提出了本病系属风邪为患, 中医辨治当以治风为本。确立了疏风宣肺、缓急解痉、止咳利咽的治法, 重视选用疏风、散风, 宣肺止咳、利咽等药物治疗, 临床取得了满意的疗效。

扶正固本防止支气管哮喘定期发作

患者某, 男, 31岁。主因反复定期发作喘憋6年, 加重半年, 于2003年12月来我处求治。该患者有支气管哮喘病史6年, 每年发作1~ 2次, 每次发作延续2个月左右。其发病特点为起病急, 遇冷空气、异味、感冒或运动后突然加重, 喘促哮鸣, 胸憋, 呼吸困难, 难以平卧, 极为痛苦。往年哮喘每到5~ 10月必发, 10月以后状如常人。今年病情明显加重, 自5月始反复大发作, 重时喘憋欲死。多次急诊抢救, 经住院治疗后缓解。但与往年不同, 10月以后仍未自行缓解如常人。刻下: 患者仍有胸憋感, 无咳嗽咯痰, 运动后及遇冷、异味等则喘促哮鸣, 舌质淡苔薄白, 脉弦。听诊双肺偶闻哮鸣音, 无湿性啰音。诊断为支气管哮喘缓解期, 证属肺肾亏虚。治以调理肺肾, 扶正固本。处方: 炙麻黄8g, 杏仁10g, 紫菀10g, 苏子、苏叶各10g, 地龙10g, 五味子10g, 蝉蜕8g, 前胡10g, 太子参15g, 黄精10g, 淫羊藿10g, 菖蒲10g, 肉苁蓉10g, 枸杞子10g, 山茱萸10g, 10剂水煎服。服药后诸症尽消, 状如常人, 未再发作。次年4~ 5月特来就医预防用药。查舌淡苔薄, 脉弦, 拟以扶正固本, 调理肺肾。上方去杏仁、菖蒲、肉苁蓉、淫羊藿, 加女贞子、菟丝子、麦冬各15g, 调服20剂。随访5~ 10月哮喘未复发。

按: 该案患者有哮喘病史6年, 其临床特点为定期发作, 与季节有关, 发时突然, 本次发作时间、频度、程度明显加重, 且缠绵难愈。来诊时虽经住院治疗得以缓解, 证属哮病缓解期, 但与其平素缓解后状如常人不同, 属久病伤正, 肺肾亏虚之证。治以扶正固本, 调理肺肾。方用炙麻黄、杏仁、紫菀、苏子、苏叶、地龙、五味子、蝉蜕、前胡疏风理肺, 平息喘憋; 太子参、黄精、淫羊藿、菖蒲、肉苁蓉、枸杞子、山茱萸调补肺肾, 降低气道高反应性。药后病瘥未发作。中医认为“正气存内, 邪不可干”, 故二诊发病期已至虽哮喘未复发, 仍以调理肺肾, 扶正固本为法, 上方稍事加减调服20剂, 服药后哮喘当年未再发作。晁师在哮喘病的治疗中, 特别重视中医“不治已病治未病”、“预防为主”的治疗思想。强调中医药在支气管哮喘的防治中具有很大的优势, 中药在提高机体免疫力, 降低气道高反应性方面疗效肯定, 独具特色, 应引起高度重视。

疏风解表治疗外感发热案例

患者某, 男, 50 岁。发热、咳嗽3天。自服感冒清热冲剂, 热不解而诸症加重。刻下: 见发热, 头痛, 咽痛, 周身疼痛, 咳嗽时作, 咯吐黄色粘痰, 伴流黄涕, 时心慌, 小便黄, 大便不干。舌淡红苔白, 脉结数。既往有慢性支气管炎病史6年。查T: 38.5℃, 咽部充血, 双侧扁桃体无肿大, 双肺呼吸音清, 无干湿性啰音。中医诊断: 感冒, 证属风热犯肺, 治以疏风解表, 清热化痰。处方: 柴胡10g, 葛根15g, 羌活、独活各10g, 黄芩10g, 生石膏30g (先下), 牛蒡子10g, 肥知母10g, 金银花15g, 连翘10g, 白茅根25g, 荆芥10g, 杏仁10g, 炙枇杷叶10g, 板蓝根15g, 锦灯笼10g, 3剂。1 周后患者特来相告: 服1剂药后即汗出热解, 诸痛尽消, 咳嗽明显减轻, 痰色变白, 痰量减少, 再服1剂病瘥, 甚喜致谢。而患者既往却每因感冒诱发慢性支气管炎急性发作, 病势缠绵, 常常半月不愈。

按: 感冒常被患者当成小病而忽视, 往往自服中成药或西药治疗。晁恩祥教授认为, 中药治疗感冒疗效极佳, 但辨证准确与否至关重要。目前治疗感冒的中成药品种繁多, 但如果不能正确辨证、选药使用, 对年老体弱或有慢性病的患者来说, 外邪也可由表入里, 导致缠绵难解, 或变生他病。本案病例证属风热外邪犯肺袭表, 致表卫不固、肌腠失和、肺气失宣, 误用辛温解表之感冒冲剂症状反而加重。明辨寒热, 投以柴葛解肌汤合银翘散加减疏风解表, 清热化痰, 立获一矢中的之效。

养阴益气, 补肾纳气治疗肺间质纤维化

患者某, 男, 76岁。主因反复发作咳嗽、喘憋20余年, 加重2个月, 于2004年3月19日初诊。该患者有“慢支” 病史60年, 1982年在某部队医院住院检查诊断为“慢喘支, 肺气肿, 肺心病初期”。近20 年来患者病情呈进行性加重, 每年均因反复急性发作而多次住院治疗。今年2 月17日患者出现发热( T: 38.7℃ ) , 咳嗽, 喘息,咯痰, 服用抗炎及感冒药物治疗不效, 日渐加重。3月8日到某大医院就诊, 肺功能检查示: 限制性通气障碍, 弥散功能下降。胸部CT显示: 双肺弥漫网格状阴影, 纵隔淋巴结肿大, 双肺间质纤维化, 间质性炎症。血气分析: PCO2: 35mmH g,PO2: 63mmHg。给予多种抗生素及强的松30mg /日治疗2周后好转。刻下: 重度气短气喘, 就诊时喘憋气促严重, 需休息10余分钟方能言语, 精神差,稍动即需家人扶持。诉咳嗽阵作, 夜不能卧, 有少量白痰, 不易咯出, 不欲饮食。舌质红苔白, 脉沉弦。查有杵状指。既往高血压病史50 年, 现服用长效心痛定每日1片, 血压平稳。诊断为双肺间质纤维化, 证属肺气失宣, 肾不纳气。治宜调补肺肾, 降气平喘。处方: 炙枇杷叶10g, 紫菀15g,杏仁10g, 苏子、苏叶各10g, 前胡10g, 五味子10g, 山茱萸10g, 枸杞子10g, 女贞子15g, 菟丝子10g, 黄芩10g, 鱼腥草25g, 麦冬25g, 地龙10g, 蝉衣10g, 百部10g, 14剂。二诊: 咳嗽明显减轻, 晨起咯痰量多, 现以憋气为主, 动则喘甚,胸憋吸氧后能缓解, 舌淡红苔白微腻, 脉弦。上方去百部、菟丝子, 加太子参10g, 服14 剂。药后咳止, 痰量减少, 精神渐好, 而以气短、动喘为主证。自此后, 总以养阴益气活血、补肾纳气调肺为法, 上方加减调服半年后, 患者精神佳, 无咳嗽,晨起咯很少量白粘痰, 易咯出, 能做少量家务劳动, 间断郊游或游泳, 每次能游泳200米而不发生喘憋。食纳、睡眠正常。嘱患者预防感冒, 适量活动, 活动量的增加当循序渐进, 防止过度。该例患者经年余治疗, 精神转好, 生活如常人, 仅在剧烈活动时喘促。复查胸部CT示: 两肺间质性改变与老片对比有改善, 纵隔内未见异常增大的淋巴结。血气分析已完全正常, 生活质量明显改善。

按: 肺间质纤维化属难治病, 临床治疗难度极大, 病情呈进行性加重。西医以糖皮质激素、免疫抑制剂等作为主要的治疗药物, 亦不免病情加重。患者常常合并感染及出现呼吸衰竭, 预后不良。临床以气阴两虚、肺肾亏虚之证多见, 因难治不愈, 久病入络, 又可见气滞血瘀之实证。晁恩祥教授结合临证心得, 总结出了养阴益气、补肾纳气, 兼以活血化瘀的治疗大法, 取得了一定的临床疗效。本案例患者曾有慢性阻塞性肺疾患病史, 明确肺间质纤维化诊断后抗感染治疗不效, 且进行性加重, 予激素治疗稍好转, 但生活质量极差。因恐长期服用激素导致并发症, 慕名求治, 要求中药治疗。依法调治, 方中太子参、麦冬、五味子、黄精益气养阴, 紫菀、杏仁、苏子、苏叶、地龙降气平喘, 橘红、黄芩、鱼腥草化痰清热, 丹参、川芎活血化瘀, 淫羊藿、菟丝子、山茱萸、枸杞子、女贞子等补肾纳气, 疗效显著。需要注意的是, 本病为慢性虚损性疾患, 进展控制不易, 治疗难度大, 疗程长, 需要与患者及家属沟通交流, 鼓励患者坚持配合中药治疗, 避免操之过急。注意预防感冒, 在逐渐好转的基础上, 配合适度的锻炼, 改善肺功能,从而达到减轻临床症状, 提高生活质量, 有效防止病情进一步发展的目的。