白通汤治疗真心痛验案

苏某，女，62岁，2004年9月5日初诊。患者于5月某日午餐后突发心前区隐痛，伴胸闷、气短、大汗淋漓、四肢厥冷，自行缓解，以后常自觉胸闷延及咽喉，呃逆后减轻，平索动则汗出，畏寒怕冷，疲乏、头晕，纳少，睡眠尚可，小便不畅，解大便较费力，舌淡红有裂纹、苔薄自稍腻，脉涩、重按无力。患者数年前丧偶，有胃病史，2年前曾行胆囊切除术，右膝关节骨质增生。证属胸阳痹阻，气血郁滞。治宜通阳宣痹，活血理气，方以枳实薤白桂枝汤加减。处方：枳实、薤白、桂枝、桃仁、白芍、白术、干姜、旋复花、淫羊藿各lOg，葛根、党参、薏苡仁、炙甘草各20g。5剂，每天1剂，水煎，分3次服。12月5日二诊：胸闷明显缓解，未继续服药，1月前某日午餐后曾2次出现心前区疼痛，均自行缓解；次日晚9时左右复作，疼痛持续约1小时，疼痛剧烈约20分钟、呈绞痛、拒按、甚则心痛彻背，伴全身冷汗，四肢发凉。急送当地医院诊治并作相关检查，胃纤维镜示：浅表性胃炎。余多项检查无异常。诊见：乏力，怕冷，纳寐尚可，口干喜温饮，大便溏。治以温经活血通心阳，方以白通汤合乌梅丸加减。处方：制附子、薤白、干姜、乌梅、细辛、桂枝、枳实、自芍、川芎、木香、金养麦、炙甘草各lOg，黄连3g。每天1剂，水煎服。嘱患者必要时服用速效救心丸。2005年3月13日三诊：服10剂后，心痛至今未发作，四末转温，唯见乏力、嗜睡、口微苦、食多则心下痞满，无其他不适。守上方加减，经治疗后患者精神转佳，病情稳定。

按：真心痛属急性心肌梗死范畴。痛机为本虚标实，治则不外通补两法，辨虚实偏重，而以补中寓通，通中寓补，通补兼施之法。患者因胸阳不足，阴末凝结上乘胸阳之虚，胸阳不宣，气机痹阻，加之肝郁气滞，阳气不得舒展，升降枢机失职，故见胸闷、呃逆。治以辛散温通为法，先以枳实薤白桂枝汤辛温通阳；旋复花、桃仁、白芍、蔫根调气活血；炙甘草、党参、白术益气健脾；干姜、淫羊藿温助先后天之阳。同时服速效救心丸宣通气机。诸药合用，使胸中阳气得运，气血得通，阴末渐散，诸症均减。本例发作时出现厥证，伴手足厥冷、汗出、胸痹心痛，病因一是中焦阻滞，气机闭塞，胸中阳气不宣；二是情志不遂，肝气郁结，气机升降失常，厥气冲逆而发。故治“厥”从调理阴阳的顺接及肝的功能着手，以调和肝脾，通阳开痹为法，用白通汤合鸟梅丸加减，疏通郁滞以开其痹，调整阴阳以使脏气平和。从而气机通畅。心痛自平。