郑惠伯治疗血证验案

重庆市三峡中心医院郑惠伯主任医师，从事中医内、妇、儿科临床6O余年，对血证的治疗有丰富的经验，兹择其验案数则介绍如下。

1 消瘀止血

汪某某，男，36岁。因反复下肢紫斑、齿衄、鼻衄、全身浮肿1年就诊。患者1年前下肢出现紫斑，时出时没，时有齿衄、鼻衄；全身浮肿，时轻时重，反复发作，动则气喘，食少便溏，面色咣白，舌淡，脉细。检查：肝肋下5cm，质中，脾肿大平脐，质中。血小板计数5O x 109／L。此为症积出血，证属脾肾阳虚，瘀血内阻。治拟补中气扶脾阳、温肾阳为主，兼以固涩止血。处方：黄芪30g，党参15g，白术15g，附子10g，干姜10g，当归10g，砂仁5g，鹿角胶10g(烊化)，巴戟天10g，补骨脂12g，龙骨20g，牡蛎20g，炒艾叶10g，水煎服，每日1剂。治疗2月，浮肿便溏、动则气喘等脾肾阳虚症状好转，正气渐复，但症积未消，紫斑色暗，时有齿衄、鼻衄，血小板计数7Ox 109／L。改用疏肝解郁，活血化瘀，软坚消症。处方：当归15g，赤芍15g，柴胡12g，丹参20g，茜草12g，郁金12g，鳖甲15g，红花10g，青皮10g，桂枝10g，牡蛎20g，牡丹皮10g，水煎服，每日1剂；另用鳖甲煎丸，每次吞服3g，每日2次。经半年治疗，诸症好转，肝缩小2cm，脾缩小5cm，血小板数未增加，但出血症状好转。后患者外出治疗，外地某医院诊断为“脾功能亢进”，劝其脾切除。因患者不愿手术，乃返里仍求治于郑师，以疏肝解郁，活血化瘀，软坚消症，益气养血为法。处方：黄芪20g，当归15g，川芎12g，赤芍15g，鳖甲15g，柴胡12g，桂枝10g，土鳖虫6g，熟大黄6g，桃仁10g，丹参15g，郁金10g，甘草5g，水煎服，每日1剂；另用红参粉5g，三七粉4g，每日分2次吞服；鳖甲煎丸，每次吞服3g，每日2次。前后经2年治疗，症积基本消失，出血停止，血小板计数恢复正常而停药。后患者因其他病来诊。复查：肝肋下未触及，脾肋下lcm，质中，血小板计数136 x 109／L。此时患者已6O岁，精神旺盛，尚在工作。

按：本例属症积出血。初诊时既有脾肾两亏之虚，又有瘀阻症积之实，《医学心悟·积聚》谓：“更有虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积，斯为善治，此先补后攻之法也。”当此正虚邪实之际，郑师首先采用脾肾双补之法，以扶助正气，取“强主以助逐寇”之意。处以附子理中汤、当归补血汤加巴戟天、补骨脂、鹿角胶、牡蛎、炒艾叶等。药后正气渐复，浮肿便溏、动则气喘等脾肾两亏症状好转，但症积未消，紫斑色暗。第二阶段改用攻邪为主，以血府逐瘀汤化裁，疏肝解郁，活血化瘀；鳖甲煎丸行气活血，软坚消症。经半年治疗，诸症好转，症积有所缩小，出血症状亦有好转。遵循《内经》“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”之旨，第三阶段采用攻补兼施之法，以血府逐瘀汤、下瘀血汤、当归补血汤加减，疏肝解郁，活血化瘀，益气养血；红参、三七益气活血；鳖甲煎丸行气活血，软坚消症。本案前后经2年治疗，在扶正的基础上，通过较长期使用活血化瘀、软坚消症方药，不仅症积渐消，且血小板计数恢复正常而出血停止，达到瘀血去则新血生，瘀血去则血能归经之目的。

2 泻火止血

程某某，男，46岁。因呕吐带血、便血2天就诊。患者自述患“肝硬化”，脾已切除。近日过劳，自觉上火，2天前大便带血，色紫暗量多，晨间呕吐，夹有暗红色血丝，平时温温欲吐，口臭心烦，腹胀尿黄，舌质红苔黄，脉沉弦。为防止大出血，嘱患者住院治疗，但患者不愿住院，要求先服中药治疗。证属胃有积热，肝郁化火，损伤血络。治拟泻火止血，仿泻心汤加减。处方：生大黄12g，黄芩15g，黄连3g，牡丹皮10g，白芍20g，栀子15g，郁金10g，槐米15g，地榆15g，甘草3g，三七粉5g(兑服)，水煎服，每日1剂。服上方3剂，吐血、便血基本消失，腹胀好转，口臭减，皮肤发痒，舌质红、苔微黄，脉沉略数。药已中病，仍用上法，但减其剂。处方：大黄6g，白芍20g，牡丹皮10g，栀子lOg，地锦草20g，槐米15g，丹参15g，地榆15g，郁金1Og，黄芩12g，黄连3g，三七粉5g(兑服)，甘草3g，水煎服，每日1剂。服上方3剂，吐血、便血止，咳嗽，皮肤奇痒。胃热已除，血中热毒溢于肌肤。治拟凉血疏风止痒。处方：麻黄3g，连翘15g，赤小豆30g，蝉蜕10g，苦参15g，生地黄20g，牡丹皮lOg，地肤子15g，槐花15g，地榆15g，玄参15g，茵陈15g，水煎服，每日1剂。服3剂后，皮肤瘙痒、咳嗽好转，再进3剂而愈。

按：《类证治裁·便血》谓：“便血由肠胃火伤阴络，血与便下。”本例胃有积热，肝郁化火，损伤血络之吐血、便血，“止血为第一要法”，拟用泻心汤加味。方中大黄能泻火止血，又能活血化瘀，故有止血不留瘀血之优点。黄连、黄芩、栀子苦寒清肝胃郁热，白芍、甘草酸甘化阴，合之则酸苦同用，清热而不伤阴。牡丹皮、槐花、地榆、郁金凉血止血，三七化瘀止血。诸药合用，热清血宁，出血停止。

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