孙伟教授益肾清利活血治疗慢性肾病

　　孙伟教授是江苏省中医院肾内科主任、教授、主任医师、博士研究生导师，从医20余年来孜孜不倦，潜心研究，汇通中西，执简驭繁，将慢性肾脏病的病机高度概括为“肾虚湿瘀”，立益肾清利活血为法治疗慢性肾脏病。

　　立法依据

　　慢性肾脏病先天主因肾虚，后天与五脏相关。原发性疾病与肾最为密切，继发性病变则因他脏及肾。临床上常见虚实夹杂，标本同病。本虚指肺、脾、肾功能失调及气、血、精、阴、阳的亏虚，但肾气不足为其根本。肾虚即肾气亏虚，体质薄弱，肾的气化功能不足。

　　慢性肾脏病的发生，内因是主因，外因是诱因。临床上常见的标证诱因有外感、情志、瘀血、水湿、热毒、湿热等，但以瘀血内阻和湿热壅滞影响最大。外湿主要由于环境、饮食、药物、外感等，内湿主要因为脏腑功能的紊乱。外感热毒与水湿胶结，饮食厚味、过度进补而滋生湿热，长期服用激素导致机体阴阳失调、真阴耗损，阴虚及湿盛体质等均可造成肾炎湿热证。湿热内蕴，久必伤肾，湿热留着肾府则腰痛；影响肾之封藏，则精气下泄，尿中出现蛋白。湿热伤及肾中血络，脉络破损，血不归经则见血尿。湿热伤肾有以下几点：湿热易与热毒兼夹为患、湿热之邪常深蕴于肾、湿热阻络致瘀、湿热久留伤正湿热迁延日久，耗气伤阴。湿热既是病因，是病变进展的病理产物，同时又是证候表现。

　　“内结为血瘀”、“离经之血为血瘀”、“久病入络为血瘀”、“污秽之血为血瘀”，瘀血的产生，肾络的瘀阻可由多种原因引起，但以脏腑功能紊乱为主。慢性肾炎病变过程中出现的血流动力学变化、内皮细胞的功能改变、炎症纤维细胞的活化等，以及细胞外基质成分过度积聚和肾间质纤维化等这些各种肾脏病发展至终末期的共同病理改变，均符合中医理论肾络瘀滞，瘀血阻络，固定不移等瘀血特点。

　　总之，慢性肾炎病因病机复杂，总属本虚标实之证，脏腑功能紊乱，气血津液输布、运化障碍而产生的水湿、瘀血相互交阻，滞停于体内，留而不去，因虚致实，因实致虚，互为因果，使病情迁延反复，缠绵难愈。肾虚为发病之本，湿瘀互结是本病进展和加重的重要病理因素。肾虚为本，湿热、瘀血贯穿始终。

　　临证运用

　　1.益肾扶正，兼顾五脏

　　肾精转化为肾气，肾气包括肾阳和肾阴，其中肾阴是肾脏功能活动的物质基础；肾阳是肾功能活动的动力。肾阴虚证，是肾脏阴液不足表现的证候。肾阳虚证，是肾脏阳气虚衰表现的证候。益肾法即维护肾气，扶正固本，避免触发因素。具体有滋阴补肾法、补气养阴法、滋补肝肾法、滋阴降火法、滋阴潜阳法、补气温肾法、温补肾阳法、阴阳并补法、补肾益精、补益肾气等。

　　五脏相关，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾中阴阳严重亏虚，累及他脏，出现其他脏腑功能异常的表现。故治肾的同时应兼治其他脏腑。肾病及心，心肾同治可分为温肾助阳、补气利水，交通心肾，滋阴降火。肾病及肺，肺肾同治可分为补肾清肺、益肾纳气、滋肾润肺等。肾病及脾，脾肾同治分为：温补脾肾，健脾益肾、补气行水，滋养脾肾。肾病及肝，肝肾同治可分为滋阴潜阳、滋养肝肾等。

　　常用益肾平补之品：旱莲草、女贞子、厚杜仲、川断肉、山萸肉、枸杞子、桑寄生、菟丝子等；阳虚明显者选用炮姜、肉桂、淡附片、仙灵脾、威灵仙；健脾益肾常用药：生黄芪、潞党参、炒白术、怀山药、薏苡仁等；苔腻者多用党参、泽泻、苍术、藿香、佩兰；肝血不足者，滋养肝肾多用炙黄芪、炒当归、赤白芍、阿胶珠、制首乌、山萸肉等。临床上气阴两虚型患者多见，用药宜甘淡平和，忌温燥及苦寒之品，即便使用也应短期运用，中病即止。对于已出现肾功能损害者，宜慎用辛热温阳之品，因此类药物可促进分解代谢，加重氮质潴留。

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