孙伟教授益肾清利活血治疗慢性肾病

　　2.清利活血，阻断进展

　　治标分清湿与瘀，祛湿当分湿重热重。清利即清湿热、利小便（减少炎症刺激、抑制炎症介质、调节免疫反应等的释放）；常用利湿法有：疏表利湿法、利水渗湿法、清热利湿法、活血利湿、攻下利湿、温阳利湿、滋阴利湿、健脾利湿法等。清利当分清病位，区分上中下三焦及肺脾肾的不同。一般来说上呼吸道感染多属上焦或肺，消化道感染多属中焦或脾胃，泌尿系感染多属下焦或肾与膀胱。活血即流畅气机、彰显肾气（改善血循环，抑制增生，防止硬化）；活血法可有扶正活血法、益气活血法、养阴活血法、温阳活血法、益气养阴活血法、滋阴降火、活血化瘀。活血祛邪法有行气活血法、清热利湿活血化瘀法、活血利水法、凉血活血法。孙师常用补气活血、滋阴活血、化湿活血。常用药物有益母草、大黄、丹参、当归、赤芍、泽兰、红花、鬼箭羽等。

　　“血与水本不相离”，“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”，“瘀血化水，亦发水肿”，“血积既久，亦能化为疾水”。湿瘀互结是慢性肾炎病情缠绵难愈、迁延反复的根本病理变化，清利活血并用应贯穿于治疗的始终，能更好地改善病情。常用兼有活血利水与凉血止血的药物有：马鞭草、益母草、荠菜花、荔枝草、凤尾草等；偏于清热解毒者：用蒲公英、鱼腥草、白花蛇舌草、青风藤等；既可利尿消肿又有解毒活血者：车前草、白茅根、葎草、石韦、土茯苓、鸭跖草、淡竹叶等。

　　3.分清标本，知常达变

　　孙师认为治肾而不拘泥于肾，注重辨证施治，整体调摄。临证中首先应分清标本，肾虚以腰酸、乏力、疲倦为辨证要点；湿热以水肿、恶心呕吐、舌苔黄腻为辨证要点；瘀血以病久、痛经、腰痛固定、舌质有紫气或瘀点瘀斑为辨证要点。本虚应明确有无肺脾肝等脏腑兼证，标证需分清湿与瘀的偏重。益肾清利活血基本方：生黄芪、太子参、枸杞子、炒当归、怀山药、蛇舌草、石韦、车前草、川芎、益母草、制军、怀牛膝。在治疗中应注意健脾，认为“有胃气则生，无胃气则死”，而且药物疗效的发挥亦依赖于脾胃的功能。临床上无自觉症状者，从病理微观上看，其病理病变仍在进行，对于此类患者当从健脾益肾着眼，基于“治未病”的思想，酌情选用清利活血兼有的药物如泽兰、益母草、虎杖等。在以湿瘀标证为主者，临证常见面色晦浊，舌色暗或有紫气、苔腻及上中下三焦兼症，尿检示大量蛋白尿、血尿等时，应以清利活血为主，但“肾无实证”，肾虚为本，不可过于攻泻，克伐脾胃，以免伤正。

　　孙师强调治疗慢性肾炎应抓住病机主线，根据病人体质差异，感邪轻重，区分病位才能做到知常达变。慢性肾炎湿热证中兼夹证多见，慢性肾炎的加重、复发常与并发感染有关，尤其是上呼吸道最易受侵。肠道感染、泌尿系感染亦是慢性肾炎患者的常见感染。根据感染部位的不同，宜选用不同的药物，如上呼吸道感染者，在主方的基础上常加减选用银花、连翘、荆芥、防风、淡子芩等品，或银翘散、荆防败毒散加减；咽痛者常用射干、玄参、鹿含草、玉桔梗、生草、连翘、牛蒡子等，或玄麦甘桔汤代茶频饮；泌尿系感染，则加用金钱草、车前草、虎杖等；肠道感染，则选用川连、黄柏、蒲公英等。抗生素多为苦寒或辛热之品，在使用抗生素时中药应益肾健脾扶正，往往可提高疗效，减轻不良反应。水肿者，尤其是在午后下肢明显的，孙师主张以“通利小便为标，健脾益肾为本”，常以健脾益肾方药适当加减选用茯苓皮、猪苓、车前子、泽泻、玉米须等淡渗祛标之品；晨起面浮者，常配合祛风宣肺清利之品，以清上利下，使邪从上下焦分消，常用药如炙麻黄、香薷、淡子芩、防己、青防风、羌独活、秦艽等。肾虚腰痛者常选用金毛狗脊、川断肉以健肾强腰。

　　4.辨证辨病，中西合璧

　　治疗慢性肾脏病应辨证与辨病相结合，尤其对于仅有尿检异常无临床表现者，往往无证可辨，此时应根据实验室检查结果，微观辨证，进行辨病治疗。在益肾清利活血主方的基础上，肾穿刺病理示非活动性变化，纤维化明显者，应加强活血化瘀软坚，如桃仁、红花、川芎、海藻、昆布等；病理示炎细胞浸润、系膜细胞及基质增生，处于活动期者应清利活血并重，适当加强解毒之效，如蛇舌草、荔枝草、半枝莲、土茯苓等；蛋白尿明显者多酌情选用僵蚕、猫爪草、青风藤等，难以控制者可加用全蝎、蜈蚣、干地龙等虫类药物，使用时宜从小剂量开始，逐渐加量，一旦患者出现不适应及时停药，还可加用雷公藤多甙片、火把花根片等成药；血尿为主者酌情使用葎草、荠菜花、青风藤、旱莲草、仙鹤草、茜草、槐花、景天三七等，并可联合正清风痛宁；血脂升高者多以活血利水为主，选用紫丹参、泽泻、山楂、决明子等。出现贫血者，当填精益髓，益气生血，常用当归、首乌、鸡血藤、阿胶珠等。出现肾功能受损者常选用大黄、六月雪、生牡蛎、制军、土茯苓等以解毒泄浊，在大黄的使用上应保持大便每日2～3次为度。激素多为辛热之品，在大剂量激素诱导缓解阶段的患者常表现为一派火热之象，当“滋肾水以制火”，在激素减量及小剂量维持阶段当以健脾益肾为主，以巩固疗效，防止复发。

上一页  [1] [2]