叶景华治慢性肾病医案赏析

　　叶景华主任医师是上海市名中医，著名的中医肾病专家，行医50余载，精于医理，勤于临床，擅长治疗肾病，造诣颇深，积累了丰富的临床经验。余有幸拜师侍诊，今整理老师治疗肾病医案四则，以飨读者。

　　病案1：马某，女，24岁，上海市人。初诊日期：2005年6月23日。

　　患者二个月前不慎外感而咳嗽，咽痛，自服银翘片后好转。—个月前，发现下肢浮肿，未加以特殊处理。病情加剧，尿常规：蛋白++.今来门诊浮肿以下肢为显‘’肾功能正常。舌质红，苔薄腻，脉细濡。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：水肿（脾肾二虚）。

　　治则：健脾补肾，清热解毒化瘀。

　　方药：黄芪30g，白术10g，细柴胡10g，茯苓15g，甘草4g，鹿含草30g，桑寄生30g，陈皮10g，蛇舌草30g，扦扦活30g，白茅根30g.七剂。

　　二诊：药后下肢浮肿渐退，小便仍不多，纳可，舌质红、苔薄腻，脉细濡。治则健脾补肾，清热解毒化瘀。原方加石韦30g，芡实30g，僵蚕10g，七剂。

　　三诊：药后尿蛋白消失，下肢肿退，纳可，大便1～2次。舌质红、苔薄腻，脉细濡。治再前方加减。

　　黄芪30g，白术10g，细柴胡10g，茯苓15g，石韦30g，芡实20g，蛇舌草30g，甘草4g，僵蚕10g，鹿含草30g，桑寄生30g，枳实10g，白茅根30g.七剂。

　　四诊：检查血脂正常，血压正常。在治疗中，病人纳食一度不香。前方去蛇舌草、僵蚕，加银花30g，谷麦芽15g，鸡金10g，以助胃运。有腰酸症状加杜仲10g，山萸肉10g，以补肾气。治三月，水肿退，尿蛋白消失，肾功能正常。

　　按慢性肾炎主要由于感受风邪和湿邪所致，而风邪在病变中起着重要作用。古人对此有一定的认识，如《素问评热论》中有“肾风”之名，其症“面胕庞然”。高世栻谓“病生在肾，水因风动，故名肾风。”由于历史条件限制，蛋白尿在中医历代著作中未提到，但根据临床表现和水肿发病的机理联系起来看，此病人初期责之于外感风邪，后又主要与脾肾病变有关。脾不运化水湿，肾不能主水，以致水湿泛滥而水肿；另脾气虚陷，肾虚不能固摄而精微下泄，致蛋白尿。健脾补肾用黄芪、白术、鹿含草、桑寄生；活血祛风、清化湿热用蛇舌草、扦扦活、白茅根、僵蚕。临症随变，但大法不变，效如桴鼓。

　　病案2：宋小彪，男，30，已婚，海门市人。初诊日期：2005年10月19日。

　　发现高血压6年，因婚检时发现尿蛋白+++，有时感腰酸、乏力，二下肢不浮肿，时有口干，纳食尚可，大便正常，苔薄腻质稍胖，脉弦数。曾检查肾功能正常，B超示二肾正常，血压150/100mmHg，尿常规：尿蛋白++，尿24小时蛋白定量：2367mg，尿酸536umol/l，尿素氮4.3mmol/l，肌酐67umol/l.西医诊断：慢性肾炎、高血压。中医诊断：腰痛（肾虚精亏、湿浊内阻）。治拟补肾清利，益气化瘀。方药：黄芪30g，金雀根30g，茯苓15g，荠菜花30g，桑寄生30g，黄柏12g，川萆薢30g，石韦30g，鬼箭羽20g，土茯苓30g，甘草4g，二十八剂。

　　雷公籐多甙片每次20mg，每日三次；依那普利每次10mg，每日一次。

　　二诊：2005年11月23日，测血压155/80mmHg，有头痛且昏，无浮肿，纳可，尿蛋白+++，红细胞++.苔薄微黄，脉弦数。肝阳上亢、湿热瘀阻。治则平肝清热化瘀。

　　方药：甘菊花10g，白蒺藜15g，夏枯草10g，莪术10g，石韦30g，嫩钩藤30g，黄柏10g，土茯苓30g，川萆薢30g，鬼箭羽30g，金雀根30g，小蓟草30g，川芎6g，旱莲草30g，白茅根30g，四十二剂。

　　三诊：2006年1月26日，自觉情况好转，在服本方第二个14剂时加用芡实30g，天麻6g.第三个14剂时加仙鹤草30g，去天麻。复查血肌酐64umol/L，尿素氮4.34.3mmol/L，血小板8.7，24小时尿尿蛋白阴性，血压120/90mmHg。治宗拟前方加味：医学教育网搜集整理

　　石韦30g，鬼箭羽30g，莪术10g，黄柏10g，土茯苓30g，金雀根30g，旱莲草30g，白茅根30g，鹿含草30g，陈皮10g，川萆薢30g，玉米须30g，二十八剂。后十四剂中加桑寄生30g，景天三七30g。

　　四诊：2006年3月8日，血压稳定，尿蛋白+红血球5-10，24小时蛋白定量0.79g，症情稳定。再拟前方加减。

　　方药：熟地20g，金雀根30g，石韦30g，土大黄20g，鬼箭羽30g，芡实30g，旱莲草30g，鹿含草30g，白蒺藜15g，川芎6g，甘草6g，川萆薢30g，土茯苓30g，玉米须30g，七十剂。十四剂服完后，原方加首乌15g。

　　按腰痛一证，早在《内经》就有论述，如《内经？素问？脉要精微论》曰“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明了肾虚腰痛的特点。《证治汇补？腰痛》“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本。”腰为肾府，肾主骨髓，肾精亏虚，骨髓不充，故腰酸软而腿膝无力。肾虚不固则水谷精微流失。证属肾虚肝阳上亢，治拟益肾平肝。益肾用熟地、鹿含草、桑寄生、芡实。平肝用甘菊花、白蒺藜、夏枯草、嫩钩藤。化瘀清利用莪术、旱莲草、白茅根、玉米须。

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