叶景华治慢性肾病医案赏析

　　病案3：王某，女，43，初诊日期：2004年9月16日。

　　患者于1989年怀孕时出现全身浮肿，蛋白尿++～+++，诊断为肾病综合征，用激素、雷公藤多甙治疗，效果不佳。长期以中药治疗为主。近来患者有新感，咽痛、咳嗽三天。尿蛋白+++、血脂高，时有浮肿。测血压110/80mmHg.2004年4月12日查红细胞4.56/L，血色素13.7g，肌酐81.61μmol/L，尿素5.4mmol/L，尿酸466mmol/L，胆固醇9.7，甘油三酯2.7，肌酐清除率66.3%（46.2～72.0），脉细、舌质淡、苔薄腻。西医诊断：⑴上呼吸道感染⑵肾病综合征。中医诊断：（1）感冒（风邪外感，湿瘀内阻）。⑵虚劳。治祛风解毒化湿为法。

　　方药：大力子10g，射干10g，金银花30g，蛇舌草30g，甘草4g，制大黄10g，海藻15g，皂角刺30g，莪术15g，夏枯草10g，炙僵蚕15g，陈皮10g，猫爪草30g，灵芝30g，片姜黄10g，虎杖30g，石韦30g，黄芪30g.十四剂。

　　二诊：药后患者上感已瘥，余症如前。脉细、舌质淡、苔薄腻。此时气血二虚、湿瘀内阻。治拟益肾补气养血，化湿祛瘀散结为法。

　　方药：黄芪30g，生地黄20g，灵芝30g，僵蚕15g，乌梢蛇6g，甘草4g，虎杖30g，片姜黄10g，制首乌20g，猫爪草30g，夏枯草10g，莪白术各15g，海藻15g，皂角刺30g，陈皮10g，当归10g.

　　患者前后在叶老处间断诊疗约十余年，2005年11月10日化验：红细胞4.13/L，血色素12.4g，肌酐93μmol/L，尿素6mmol/L，尿酸573，胆固醇7.61，甘油三脂2.32，肌酐清除率1.02（0.77～1.20）。根据化验，病人慢性肾炎十余年，肾功能保持正常，病情基本稳定。

　　按叶老认为慢性肾炎病变过程中，变化多端，但本虚与邪实的一对矛盾始终贯穿在病变过程中，有时以邪实为主，有时以正虚为主，辨证须掌握病情标本，权衡轻重缓急，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则进行治疗。“急则治其标”的标就是在病变进展中表现为邪实为主，临床上称之为“增恶因素”。表现类型大多有以外邪引发发热、咳嗽、咽痛、呼吸道病变为主症状。对于此病人在外感明显时施用祛风邪之法，药用大力子、射干、金银花等。缓则治其本以健脾补肾、益气养血，兼解毒化瘀泄浊利湿法。药用黄芪、生地黄、灵芝、僵蚕、乌梢蛇、虎杖、片姜黄、制首乌、猫爪草、夏枯、莪术、白术、海藻、皂角刺、陈皮、当归。病人慢性肾炎十余年，肾功能保持正常，病情基本稳定，与长期服中药有密切关系。

　　病案4：朱某某，男，25，未婚。初诊日期：2005年7月13日。

　　患者发现尿中有蛋白3月余，无面脸浮肿，末见二下肢浮肿，时有腰酸，咽部不适，纳可，便解日行一次，小便尚多。苔薄，舌边尖红，脉数滑。血压130/80mmHg.肾穿刺诊断：局灶节段性肾小球硬化症伴IgA沉积。西医诊断：IgA肾病。中医诊断：腰痛（肝肾阴虚）。治拟补肾固摄、清热凉血。

　　方药：鹿含草30g，蛇舌草30g，石韦30g，芡实30g，甘草4g，桑寄生30g，川牛膝10g，鬼箭羽30g，白茅根30g，金雀根30g，桔梗6g，陈皮10g，茯苓15g，小蓟30g，细柴胡10g.十四剂。后十四剂去石韦、芡实，加枳壳10g.并服雷公籐多甙片每次10mg，一日三次口服。

　　二诊：2005年8月10日，药后尿蛋白（-），红血球3～5/高倍视镜。血压120/80mmHg.苔薄，舌边尖红，脉数滑。治拟补肾固摄、清热凉血。

　　方药：鹿含草30g，蛇舌草30g，大力子10g，甘草4g，桑寄生30g，鬼箭羽30g，白茅根30g，茯苓15g，小蓟30g，蛇莓15g‘’十四剂。后十四剂加旱莲草30g，炒蒲黄10g（包）‘’十四剂。

　　三诊：2005年9月7日，尿中又见蛋白（+），红血球4～5/高倍视镜，咽红充血，近有遗精，纳可，大便一日二行，苔薄，舌边尖红，脉数滑。治拟补肾固摄、清热凉血。

　　方药：蛇舌草30g，甘草4g，桑寄生30g，鬼箭羽30g，白茅根30g，茯苓15g，小蓟30g，蛇莓15g，早莲草30g，陈皮10g，石韦30g，芡实30g，炒蒲黄10g（包）。十四剂。再十四剂加黄柏10g，荠菜花30g，炒槐花15g.再后十四剂去黄柏加蒲公英30g.

　　病人经一年有余治疗，蛋白尿消失，无血尿。此病人在劳累和感冒时有复发，嘱注意劳逸结合，预防感冒。

　　按语：IgA肾病属祖国医学“腰痛”、“虚劳”、“尿血”等范畴。《诸病源候论》认为：“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”此病人属肾亏不固则蛋白尿；肝肾阴精亏虚，阴虚内热，虚火灼伤脉络则尿血；肾虚精亏、腰失所养则腰酸；阴虚生内热故见舌尖红，脉数滑。故在治疗中用鹿含草、芡实、桑寄生补肾固摄蛋白，蛇舌草、蛇莓、蒲公英清热解毒，清除体内“内毒”，适用IgA型肾病蛋白尿。白茅根、早莲草、小蓟、炒蒲黄以养阴清热凉血，消除血尿。

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