邓铁涛以心脾相关学说诊治冠心病经验介绍

邓铁涛教授在胸痹心痛的论治上提出心脾相关学说，灵活运用调脾护心法，积累了丰富的经验，现介绍如下。

1 “心脾相关” 、“痰瘀相关” 学说

邓老对数百例冠心病患者调查发现，大多数患者都有心悸气短、胸闷、善太息、精神差、舌质胖嫩、舌边见齿印、脉弱或虚大等气虚的证候；或同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦及肢体困倦、胸翳痛或有压迫感等痰浊的外候。故此，邓老认为广东人体质较之北方人略有不同，岭南土卑地薄，气候潮湿，冠心病人以气虚痰浊型多见。从病因来看，患者多因恣食膏粱厚味，劳逸不当，忧思伤脾，使正气虚耗，或年老体衰，脏气亏虚，致脾胃运化失司，聚湿成痰，形成气虚痰浊，可见“心痛者，脉不通”，不单是血瘀为患，而痰浊闭塞，也是其主要的病理机制。故此，邓老提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。此外，邓老还认为气滞可导致血瘀，气虚亦可致瘀。因此，邓老提出冠心病的“心脾相关” 、“痰瘀相关”学说。

2 脾胃与心的生理病理联系

脾胃与心关系密切。其一，经脉关系：脾胃居于中焦，心脏居于上焦，从形体上看，以膈为界，互不相连，但二者之间以脾胃之支脉、大络、经筋紧密联系，经气互通，相互影响。其二，五行关系：心之于脾胃乃母子关系，若子病及母或子盗母气均可因脾胃之失调而波及心脏：再者，心火下交于肾，使肾水不寒，肾精上济于心，使心火不亢，而呈心肾交泰之常。脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，若脾胃枢机不利，亦可导致心肾不能相交，致心肾俱病。其三，气化关系：脾胃主受纳、运化水谷，乃多气多血之脏腑，为气血生化之源。心脏血脉中气血之盈亏，实由脾之盛衰决定。综上所述，脾胃与心的联系是全方位的，而且十分紧密。脾胃失调可影响心脏，导致心脏的病变。现代研究证明，心主血脉与心主神明，显然是把循环系统与高级神经活动统属于心。 “心”概念具有歧义性， “心”的功能远不只是解剖学所指心脏的功能，而是与之有密切联系的系统功能的综合概念，包括推动血液循环的心脏功能、调节心血管活动的神经和体液因素以及大脑高级神经系统等一系列功能活动。心为五脏六腑之大主，心主神明，是对精神一神经一内分泌～免疫一靶组织这个机体最重要调控网络的整体概括，是中医学整体观念、五脏相关的重要体现。脾的本质包括了现代医学消化吸收、水盐代谢、能量转化以及血液、神经、内分泌、免疫、运动等多系统功能在内，是以消化系统及相关联系为主的综合性概括。

3 历代前贤的医疗实践

调理脾胃治疗胸痹，最早见于《内经》，如《灵枢·杂病篇》云： “心痛，腹胀，啬啬然，大便不利，取足太阴。”《灵枢·厥病篇》云： “胃心痛，取之大都、太白。”通过针刺脾胃经脉的腧穴，调节脾胃经气，达到治愈因脾失调而导致的胸痹心痛的目的。汉代张仲景开创了运用药物从脾胃论治胸痹的范例。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中指出： “胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之” ； “胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之” 。人参汤(即理中汤)、橘枳姜汤等方的运用，是从中焦脾胃论治胸痹，前者温补中阳，散寒祛湿，后者温胃散痞，行气消食。唐代孙思邈在《备急千金要方》中说： “心劳病者，补脾以益之，脾王则感于心矣。” 明确地提出了调脾以治心的法则。并用散寒行气，除湿化痰之通气汤，治疗以“胸满短气，噎塞”为表现的胸痹。金元时期的李东垣，在《脾胃论》中指出： “夫饮食人胃，阳气上行，津液与气，人于心，贯于肺⋯⋯今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚，则火邪乘之而生大热，当先于心分补脾之源。”主张用健脾益气、燥湿散寒、升清降浊之草豆蔻丸调理脾胃，以治心病之源。清代程国彭的《医学心悟》记载了用归脾汤“治气血虚弱，以致心痛”，并将此类心痛名之日“虚痛” ， “虚痛者，心悸怔忡，以手按之则痛止，归脾汤主之” 。

4 冠心病从脾胃论治的病因病机

4．1 气血运行失和 气血的正常运行有赖于诸脏腑间相互协调。脾胃为后天之本、气血生化之源，其功能失调可对气血运行造成直接影响。

宗气具有“贯心脉”推动血液循环的重要功能，宗气与中焦脾胃的关系密切。若脾胃失调，运化无权，则宗气匮乏，推动无力，轻则血运不畅，重则“宗气不下，脉中之血凝而留止。”心脉滞涩不通，则胸闷、胸痛、憋气等症随之而起。心血的充盈是维持正常血液循环的基础，但心血又靠脾胃的供给。正常情况下，胃纳脾运，心血充盈，在宗气的推动下运行全身，若脾胃功能失职，化源不足，血不养心，必致心脉不利，从而出现惊悸、怔忡以致胸痹、心痛等病症。

4．2 脏腑功能失常脾胃病变可影响其他脏腑而共同导致冠心病的发生。结合冠心病的临床特点，脾胃失调除直接影响心脏之外，多涉及到肝、肾两脏。“木赖土而荣” ，脾胃气机不利，可致肝之疏泄失职，加重影响气血紊乱，临床上多见于冠心病的早期； “土能制水” ，肾精又靠后天之精的不断补充，故脾胃不健，运化无权，久之可波及到肾，不但加重了原来的病情，又可产生新的病变，临床上多见于冠心病的后期。总之，在脾胃失调的基础上继发的脏腑功能失常，更加重了整体气血阴阳的失衡。均可直接或间接地对冠心病造成影响。

4．3 痰瘀相关饮食失调导致脾胃损伤是胸痹发生的关键因素。脾胃损伤，一方面使气血津液生化乏源，中气衰弱则心气亦因之不足，心气不足则无力推动血运，致脉道不畅，气虚不能自护则心悸动而不宁；气虚日久，可致心阳虚弱，阳虚则寒邪易乘；津血不足则不能上奉心脉．使心血虚少，久则脉络瘀阻。另一方面，脾主运化，脾胃损伤则运化迟滞，氤氲生湿，湿浊弥漫，上蒙胸阳致胸阳不展，胸闷、气短乃作；湿浊凝聚为痰，痰浊上犯，阻痹胸阳，闭塞心脉则胸痹疼痛乃生。胸痹之形成，首先因于脾胃之损伤，气血生化不足；其次乃因湿邪痰浊内蕴，复因心脏正虚不能自护而上犯于心。胸痹之病，纯属正虚者病较轻，湿邪蒙蔽者次之，痰浊痹阻者为重，痰瘀合邪者最危。胸痹之病，正虚为本，邪实为标。正虚责之于脾胃、气血，邪实责之于湿邪痰浊。瘀血内停并非胸痹之肇端，瘀血本不自生，乃因于正虚邪犯，然后成瘀。治胸痹，化瘀固然需要，但更重要的是治病求本，防微杜渐。治瘀血形成之因，则应化湿祛痰；治痰湿形成之因，则应调理脾胃。

邓老认为，心阴心阳亏损内虚是冠心病的内因—— 为本，痰与瘀构成冠心病的继续发展—— 为标。痰与瘀在辨证上属实，故冠心病是标实而本虚之证。如尤在泾《金匮要略心典》云： “阳痹之处，必有痰浊阻其间耳”。痰瘀相关是冠心病的重要病因病机及辨证分型的依据。对痰证实质的研究表明，痰证是一个复杂的病理生理过程，涉及到多器官、多系统，并非单纯的某一种物质。各种致病因素，首先引起神经内分泌异常、植物神经功能紊乱、体液代谢及物质代谢障碍，从而导致代谢产物堆积、内环境紊乱，表现为痰证的一系列临床症状。冠心病是由多种因素复合作用所致的缺血性心脏病，多发于肥胖、血脂增高且伴血压、血糖增高的中老年人。 “肥人多痰湿” ， “人过四十，阴气自半”。中老年人往往脾肾亏虚，消化吸收功能有不同程度障碍，加之体形肥胖，更易引起体内脂质代谢紊乱，脂质沉积而促进动脉粥样硬化的形成。肥胖者易患高血压病，促进体胖者的高脂质代谢而促使动脉粥样硬化形成。因而，冠心病的形成与痰浊内生(脂代谢紊乱)密切相关。痰浊之生主要因为脾不健运，失其升清降浊功能，致浊邪停留体内，干及心脉引起冠心病。另外心血管病痰证患者多伴有血液黏度增高及血细胞聚集性增强，全血黏度增高和胆固醇增高均是冠心病瘀证的主要因素。

5 调脾护心。益气化痰祛瘀

邓老强调补益心气重在健脾。此外，脾胃健运则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。除痰法是冠心病治疗中一种通法，是针对标实而设的，通过除痰可以通阳，有利于心阳的恢复，这又有寓补于通之意。补法与通法是治疗冠心病不可分割的两大法则，临床使用先通后补，或先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据冠心病的各个类型，视具体情况权衡而定。调理脾胃治疗胸痹可分为五法：健运中气法，以香砂六君子汤、桂枝汤、丹参饮合方化裁；调脾养血法，以归脾汤为主；醒脾化湿法，以三仁汤、藿朴夏苓汤、茯苓杏仁甘草汤加减；健脾涤痰法，以黄连温胆汤、小陷胸汤加减；温阳理中法，以附子理中汤加味。

治疗冠心病心绞痛属气虚痰瘀者．邓老喜用温胆汤加参。邓老冠心方基本方：橘红、枳壳各6g，半夏、竹茹、稀莶草各10g，茯苓、丹参各]26，甘草5g，党参]5g。方中用党参补气扶正，丹参活血化瘀，温胆汤除痰利气，条达气机。邓老使用该方时，喜用橘红代陈皮以加强开胸之力；轻用竹茹，不在清热，意在除烦宁心，降逆消痞；用枳壳代枳实，意在宽中又防枳实破气伤正。因本病属标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加参益气固本，标本同治。本方用党参一般不超过]8g，多用反致补滞，不利于豁痰通瘀。加减：脾气虚弱可合四君子汤，气虚明显加黄芪、五爪龙，或吉林参6g另炖，或嚼服人参5分；兼阴虚不足可合生脉散；如心痛明显，可合失笑散或三七末冲服；兼高血压加决明子、珍珠母；兼高脂血症加山楂、何首乌、麦芽；兼肾阳虚加淫羊藿；兼血虚者加黄精、桑寄生、鸡血藤。研究表明，健脾药可调整神经一内分泌一免疫网络，促进胃肠消化吸收功能，改善能量物质代谢，改善机体营养，提高肌力，强心，补血，不仅可通过调节脂质代谢而减轻血管压力，还可改善脂质过氧化损伤以减轻内膜损伤、脂质沉积及血管平滑肌细胞的增殖从而达到阻止动脉粥样硬化形成之效。现代药理研究表明，党参可以补益元气、改善细胞能量代谢，调节血栓素与前列环素间平衡，从而缓解冠脉收缩及改善心肌之供血。临床常用的宽胸理气祛痰药薤白、瓜蒌亦具有降低血脂、提高血浆6一酮一前列腺素Fl 、抑制血小板聚集及扩张冠脉等作用。近来发现健脾药能改善微量元素的代谢，降低肌细胞中ca 浓度，从而缩小动脉粥样硬化面积以防治冠心病。