干燥综合征从脾辨治

干燥综合征(SS)是以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体为主的慢性自身免疫性疾病。中医文献无类似病名的记载，根据其临床表现，当属中医学燥痹范畴，一般多称为燥证、顽痹、燥毒证等。临床主要以口、眼干燥及关节痛等为主。ss病因未明，现代医学治疗尚缺乏特效方法，主要以替代治疗和对症处理为主，效果尚不满意。近年来，中医药治疗ss取得较快进展，尤其在改善患者症状、提高生活质量、延缓病情进展等方面，疗效显著。笔者试从中医理论脾脏在干燥综合征发病的作用及证治进行探讨，阐述如下。

1 病在四脏责之脾

ss发病虽有口干、眼干、鼻咽干涩等清窍及皮肤、阴户等部位干燥的燥证表现，但燥有内外之分。本病主要应从内燥论治，且与肺、脾、肝、肾四脏功能失调，津液生成不足或输布障碍有关。其中，脾为后天之本，开窍于口，其华在唇，在液为涎，涎为口津，上行于口，具有保护口腔黏膜、润泽口腔功能。脾失健运，湿邪内困，津液生成不足或津液不能正常输布，上承于口，出现口干，进而发为燥痹。《素问·宣明五气篇》日： “肝为泪。”肝藏血，开窍于目，在液为泪，肝阴亏虚，肝血不足，不能濡润于目，则两目干涩昏花；肝主筋，爪为筋之余，不能濡养于筋，则爪甲软薄、枯而色天，甚则变形脆裂。《素问·经脉别论》云： “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。可见津液与肺、脾、肾三脏均密切相关。肺为娇脏，在液为涕，在体合皮，其华在毛，燥邪易累及，肺主输布津液，肺阴受损则输布津液功能更弱，肃降失调，临床多见鼻咽干涩、皮毛憔悴枯槁，咳嗽，咯痰，呼吸困难等症状。病久入肾或肾本亏虚，真水渐竭，肾阴亏损，致阴虚难复，或可致肺肝脾三脏之阴乏源，出现口干咽燥、舌红、少苔；且肾主骨，齿为骨之余，肾亏则骨疏齿摇，而见牙齿齐根脱落，齿根发黑；肾在液为唾，唾液的产生亦与脾胃密切相关，肠胃中的水谷精微输布全身，须经脾胃运化，才能成为津液。肾阴亏虚，脾胃失运，津液生成不足，唾液减少而口干。可见燥痹以脾肾阴伤为主，继而肺气虚不能推动津液输布，肝血亏虚不能濡润，干燥更加明显。故本病基本病机以肺、肝、脾、肾四脏阴虚为多见。其中尤以脾阴虚为主，脾为生化之源，生化气血津液，脾失健运，湿邪内生，化燥伤津而发为燥痹；或津液生化不足，或湿邪内困，津液不得输布，九窍失于濡养而致燥痹。脾阴的濡养作用不仅仅表现在对自身的濡养，对其他脏腑、四肢百骸、形体官窍也有濡养作用。只有脾阴的濡养功能正常，五脏六腑、四肢百骸、形体官窍方能津血充盛，进行正常功能活动。因此，燥痹乃肺、肝、脾、肾四脏俱病，责之在脾。

2 阴虚为本，燥盛为标，湿瘀为患

2．1 内燥为本。外燥为标 《内经》对燥邪致病的病机特点进行了概括，提出“燥胜则干”的论点。《素问病机气宜保命集·病机论》云： “诸涩枯涸，干劲皲揭，皆属于燥。涩枯者，气衰血少，不荣于皮肉，气不通利，故皮肤筠揭而涩也，及甚则麻痹不仁。”可见燥邪为病，不但有内外阴阳之分，而外燥和内燥常相互影响，互为交感。如《医学入f1》也说：“燥分内外，外因时值阳明燥令⋯⋯内因七情火燥，或大便不利，亡津，或金石燥血，或房室竭精，或饥饱劳逸损胃⋯⋯皆能偏助火邪，消烁血液。”说明精血亏虚是内燥的根本，口眼干燥只是其表象，燥盛成毒引起津亏液耗，或输布障碍，造成机体局部津液绝对或相对不足。阴虚津亏、精血枯涸或津液失于输布，导致脏腑孔窍失于濡润。可见本病乃内燥为本，外燥为标，而内燥即为阴虚多见，外燥是为燥邪为象，故而阴虚为本，燥热为标。

2．2 湿瘀形成。虚实夹杂病情缠绵反复发作、虚实夹杂、病程较长是本病特点，而在其病机演变过程中，阴津亏虚是其基础，即本虚；但亦同时兼夹湿邪、瘀血为患，即标实。总因脾胃失于运化，或肺处上焦，失于宣发通调，或肾虚水失所主，致水液代谢障碍，水湿内停，与燥热相互搏结而成湿邪内阻。而久病人络，阴虚络滞，或者阴津亏虚，阴虚血燥，血运失畅而瘀结于内。 《临证指南医案·燥》指出： “燥为干涩不通之疾”，因阴津不足，燥热炽盛，使血脉干涩，停而为瘀。《血证论》亦说： “有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”可见瘀血内停阻碍津液敷布，进一步加重病情。

2．3 阴亏湿困，交互为患病程中可出现两方面病理改变：一是阴津亏虚，四肢九窍，脏腑经脉失于濡润，而见泪少、口干等津液亏耗之征；二是湿邪内阻，如黄疸、口中粘腻而干等，出现“水液不足” ，而“水湿过盛”的现象。湿浊内停又可进一步阻碍脏腑功能，影响气血津液的化生，使阴伤更甚，此二者皆为脾所主。总之，本病病程中多为脾虚失运、肝肾阴亏为主，水湿停滞体内，此外，湿盛水停，津液不归正化，而致阴液“相对不足”。由于水液“绝对不足” 、 “相对不足”与“过剩”并存，临床中各种病症表现千变万化。因此，阴液亏虚、湿邪瘀滞及燥热内盛，三者相互交错、相互影响，虚虚实实，互为因果，致使本病不断发展，缠绵难愈。

3 重在健脾柔肝活血

治疗上遵“燥者濡之”之旨。前贤有“釜中无火固不熟，釜中无水亦不熟也”之说。本病基本病机以肺、肝、脾、肾四脏阴虚为见证。其中尤以脾阴虚为主，脾阴虚也会出现兼夹证，如脾阴、脾阳亏损并存，脾虚夹湿，使脾失健运而水液泛滥，水湿又反困脾土，脾阳逐渐衰弱等。因此，补脾阴必兼补脾气，以健脾运。所以临床上有脾喜燥恶湿之理论。脾恶湿浊，甘能补之，淡能渗之，甘淡相合，寓补于泻，阴中潜化，滋而不腻，补而不燥，生津化液，守中化阴，既无育阴助湿碍脾之忧，又无温补助火劫津之弊。治法当采用健脾化湿为主。脾有“得阳始运”的特点，在补脾阴药中，宜少佐温补药，既不减少大队滋阴药的滋腻，又有利于湿邪的祛除。脾气以升为顺，降则为逆，补阴药具有沉降之性，须少佐升药，可调节脾胃的气机升降，利于滋阴药的运化。切不可过用滋腻之品，要滋润中寓运通，使其补而不滞。宜轻灵健运，质地濡润，中正醇和，平补为贵，勿过寒凉，不碍升运，至为合适。经临床观察，脾阴病变治以健脾化湿法，可使水湿化、气血生、津液敷布。叶天士有“上燥治气，下燥治血，慎勿用苦燥之品，以免劫胃津” 、“(燥邪)延绵日久，病必入血分”之说。肝主藏血，体阴用阳，精血盛衰与肝的功能密切相关，往往肝阴虚则肾阴亦虚。肝肾功能异常则精血互化失职，精血不足，津液枯竭，则燥象由生。《丹溪心法》亦云： “燥结血少，不能润泽，理宜养阴。” 因此，治法宜同时佐以柔肝活血通络，使阴血充足、津液敷布、燥象乃除。

总之，本病主要病理机制与肝、脾、肾、肺四脏阴阳失调、阴虚阳盛，关系最为密切。健脾柔肝是治疗本病之重点，配以化湿、活血通络之法。