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赵志付治疗郁病的临证思路

  • 文章导读:

      郁病是指情志失合,气机郁滞,脏腑功能失调而导致的以抑郁悲愤、情志不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,甚或易怒欲哭,或咽中如有异物感等为主要临床表现的一类疾病,本病的发病率呈逐年增加趋势。从临床上看,本病涉及现代医学的焦虑症、抑郁症、心脏神经症、癔病、胆囊炎、肠易激综合征以及更年期综合征等。笔者跟随导师赵志付教授临证,发现其治疗本病思路清晰、用药精准,疗效显著,现将其整理如下。

      病因病机

      赵志付认为郁病多为情志因素所致,如怒、思、悲、恐等不良情志刺激,长期作用于人体,超过人体自我调节的能力,渐渐导致机体气机不畅、脏腑功能失调而发病,朱丹溪所谓“气血调和,百病不生;一有怫郁,诸病生焉”。可见情志因素在本病的发生发展过程中很关键,临床上其症状也会随之或轻或重。

      就其病机而言,赵志付认为郁病之发,首先犯肝。肝主疏泄,若疏泄不及或太过,皆会导致气机不畅,从而影响其他诸脏。其素禀阳刚者,肝气疏泄太过,可出现肝气上逆、肝火上炎,连及心火亢盛,日久则伤及心肝之阴;肝体阴而用阳,肝火旺盛则肝血(阴)不足、肝风内动,“诸风掉眩,皆属于肝”,故凡与本病相关的肢体震颤、头晕目眩之症,皆为肝病。而乙癸同源,肝病久则易伤及肾阴,阴损及阳,肾阳亦会受其影响;终致阴阳两虚。其柔证者多素禀阴柔,肝气疏泄不及,气血不畅,可导致心情抑郁、胸闷气短、乳房胀痛、喉中异物感等;肝郁困脾,则导致脾虚湿盛,可伴腹泻乏力、痴呆等;久之肝郁肾虚,终至阳损及阴、阴阳两虚。

      此外,气为血(津)帅,气行则血行、气行则津行,故在本病的发展中,不论是刚证还是柔证,均会有痰阻、血瘀病理因素贯穿始终,并反过来影响机体气血的运行而加重诸症。

      辨证论治

      赵志付认为郁病多因“气”而生,主要病位在肝,涉及心、脾、肺、肾。故五脏之间需考虑主次,在治疗上当以“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”为大法,其中主“从肝论治”,兼以养心,或健脾,或理肺,或补肾。若兼见血瘀或痰阻症状时,需兼以活血、化痰。总之,其治疗原则上,其本在肝,其标在他脏,多脏腑受累,必有主次,故治疗时需分清标本虚实,分清轻重缓解,辨证选方用药才可有的放矢。

      赵志付多年的实践经验表明,刚柔辨证理论治疗郁病疗效显著。根据刚柔辨证理论,一般可将本病分为两纲四型:即刚证、柔证。刚柔又分虚实,刚证之实证多见心肝火旺,刚证之虚证多见心肝阴虚;柔证之实证多为肝郁气滞,柔证之虚证多为肝郁脾虚。

      刚证见于平素性情多阳刚,急躁易怒、心烦、情绪激动、声音洪亮、行动快捷之人。

      实证之心肝火旺证   临床症状多见心悸、胸痛、心烦易怒、面赤头晕、失眠、小便短赤、大便干结、舌红、脉弦数。治法以泻肝清心为主。方药多选栀子豉汤加减。常用药物为:栀子、豆豉、丹皮连翘、竹叶、桑叶、菊花等。心肝火旺证常夹痰夹癖,可见胸闷气短,舌暗红,苔黄腻。可以清肝热为主,配合二陈汤加减。

      虚证之心肝阴虚证   临床症状多见心悸、头晕头痛、心烦、失眠多梦、两目干涩、潮热盗汗、舌红少苔、脉弦细数。治法以柔肝养心为主,方药多选用芍药甘草汤合天王补心丹加减,常用药物为:芍药、甘草、炒枣仁、首乌藤、丹参麦冬、柏子仁、百合等。心肝阴虚证常伴有阳亢表现,表现为头晕头痛,耳鸣,头重脚轻。可在养肝阴的基础上加引血下行之药如代赭石、怀牛膝等。若阳亢日久甚则有动风的表现,如手足抽搐、颤动、痉挛等症,在养肝阴基础上需加熄风镇肝之药如煅磁石、龟板、生龙骨、生牡蛎、珍珠母等,再加少量和胃之药如砂仁鸡内金以防滋阴重镇之品克伐脾胃。 

      柔证见于平素性情多阴柔,情绪低落、抑郁、沉默寡言、行为谨慎之人。

      实证之肝郁气滞证   临床症状见心悸、胸闷、善太息,胸痛、痛无定处,脘腹胀满、舌红苔白、脉弦。治法以疏肝理气为主,方药选用柴胡疏肝散加减。常用药物为:柴胡、香附、枳壳、青皮、石菖蒲、川楝子、郁金等。肝郁气滞证多夹湿夹痰夹瘀,夹湿可见口臭、舌苔白腻;夹痰可见咽部不利,舌苔白厚;夹瘀可见胁部刺痛,舌暗或有瘀斑等。故需再疏肝的基础上配以少量祛湿药如白豆蔻,或化痰药如二陈汤,或活血药如当归丹参

      虚证之肝郁脾虚证   临床多见心悸、胸闷气短、乏力、食少纳呆、腹胀便溏,倦怠懒言、舌淡红苔白,脉沉弦细。治法以疏肝健脾养血为主。方药选用逍遥散加减。常用药物为:柴胡白芍当归茯苓白术薄荷等。肝郁脾虚证多兼寒证,可见喜热饮、畏寒、手足不温等。在疏肝健脾的基础上加少量暖肝之药如小茴香、乌药、干姜等。

      总之,临证时本病的最大特点是患者诉说的症状诸多,而且多见虚实夹杂,阴阳并行,故在辨证时需结合舌脉症辨清主要证候。

     

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