陈宝贵温阳通痹法治胸痹

　　温阳通痹法治        

　　冠心病心绞痛，属中医学“胸痹”、“真心痛”范畴。以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。《灵枢·五邪》篇指出：“邪在心，则病心痛。”《素问·藏气法时论篇》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”

　　本病的发生是由于阳气素虚，寒气聚于清阳之府，胸阳不布，常挟浊阴痰瘀上扰，导致气血瘀滞，胸阳失展，心脉受阻，发为胸痹。《金匮要略》正式提出胸痹病名，认为其病机为“阳微阴弦”，上焦阳虚，胸阳不振；下焦阴寒过盛，水饮内停，阴乘阳位，二者相互搏结而发病，属本虚标实的病变。本虚为阳气亏虚，心脉失养；标实为阴寒、痰浊、瘀血交互为患。其病位在心，涉及到脾、肾等脏。治疗以温阳通痹为主，选用《金匮要略》之瓜蒌薤白半夏汤，瓜蒌30克，薤白 12克，法半夏15克。瓜蒌甘寒，清肺化痰、利气散结，开通胸膈痹塞；薤白辛开行滞、苦泄痰浊，散阴寒凝结而温通胸阳，为治疗寒痰阻滞，胸阳不振之胸痹要药；半夏辛温，燥湿化痰，消痞散结，三药合用，散气宣痹，祛痰行滞，通阳泄浊，对于脾运失健，湿痰阻脉，气滞血瘀，胸阳失展之胸痹有良效。

　　临证加减：若心区刺痛，血瘀偏重，加三七粉、延胡索、丹参、五灵脂等；若舌苔白腻，加石菖蒲、陈皮、茯苓等；若苔黄腻，脉滑数，加黄连、竹茹等；若气滞偏重，加理气药枳实、砂仁等；若兼面白气短，舌淡，脉迟而结代，加温阳补气药制附子、干姜、黄芪等；兼心悸易惊，失眠不安，加熟地、五味子、阿胶等；兼体弱便溏者，加白术、山药、鸡内金等健脾助运；兼阳虚浮肿者，加真武汤；阴虚阳浮，头昏脉弦者可加天麻钩藤饮、杞菊地黄丸等。

　　典型病例

　　杨某，女，44岁。2009年3月1日诊。

　　主诉：间断心前区憋闷不适8年余，加重1周。现病史：患者于8年前无明显诱因出现间断心前区憋闷疼痛，每遇劳累后症状加重，平素上午症状较轻，下午、晚上尤重，自服“柏子养心丸”60粒，每日2次，症状时好时坏，1周前上述症状再次加重，咽干，饮食，二便调，寐差，夜间五心烦热、盗汗。舌淡红，苔薄黄，脉细数。查体：心肺无异常，腹软，无压痛。诊断：胸痹，心阳不振。治法：温阳通痹。处方：瓜蒌15克，半夏10克，薤白15克，党参30克，干姜10克，桂枝15克，牛蒡子 10克，银花15克，麦冬15克，生地15克，合欢花15克，大贝15克，檀香10克，甘草10克。7剂，水煎服，日1剂。

　　二诊：胸闷减轻，后背痛缓解，周身乏力，现多汗，心中不安。加川芎10克，灵芝15克。

　　三诊：夜尿频，加仙灵脾15克，五味子5克。

　　四诊：效不更方，继服14剂。

　　五诊：诸症减轻，现时有气短，遇事心慌，汗出，阴天后背疼，上方不变14剂。后随诊，症状好转，未复发。

　　按：仲景曰：“阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”可见，胸痹心痛之病系由上焦阳虚，下焦阴邪内盛，乘袭阳位, 闭塞胸阳所致。临床上也将本病分为心血瘀阻、痰浊壅塞、阴寒凝滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰等证型，但“阳微阴弦”是其重点。因此，《金匮要略》强调以温阳通痹为主，阳气得通，则阴霾自散，而阳气也自易恢复。在辛温通阳、宣痹散寒的基础上辨证加入活血、益气、滋阴、温阳之品，往往能取得较好效果。上案中辨证以胸阳不振为主，运用瓜蒌薤白半夏汤为主，通阳宣痹散浊，随证加党参益气，桂枝、干姜温阳，麦冬、生地滋阴，檀香理气宽胸，牛蒡子、银花、大贝对症治疗咽干，仙灵脾、五味子配伍动静结合，仙灵脾助阳、五味子养心敛阴。诸药配伍，共奏温阳通痹，益气滋阴之效。