从痰瘀论治久病咳喘

　　《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”若总论咳之病因，其原有二：一是自外而入者，二是由内而生者。然不论其因为何，治疗咳喘，一般从气分考虑者为多，以顺气消痰为常法，但久病咳喘者，此法却常失其效，究其原因为何？笔者以为久病咳喘者，除有外风触动内饮之因，还有痰瘀互结。故辨治久病咳喘者，实应从痰瘀入手，捣其窠巢，方收其功。

　　对于痰瘀同病，早在《内经》就有“四乌贼骨一芦茹丸”一方，以乌贼骨化痰软坚，茜草活血通瘀，可谓痰瘀同治的源矢。《金匮要略》指出“血不利则为水”，及朱丹溪时则指出“痰夹瘀血，遂成窠巢”。而延及后世，唐容川在论“血证内伤肺胀之法”之时则进一步指出“丹溪云，此证多系痰夹瘀血，……用四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁治之。丹溪论此，询中病情，盖失血之家所以有痰，皆血分之火，所结而成。然使无瘀血，则痰气有消溶之地。”唐容川有自己独到的见解，他在《血证论》说：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”张景岳也说：“痰指人之津液，无非水谷所化，化失其正，则脏腑病，津液败而血气即成痰水。”此中之论，均为痰瘀同病及其治疗起到了列旗树帜的作用。

　　痰瘀同病是以津血同源为其生理基础的，《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”津血同为水谷精微所化生，生理上可相互转化，病理上也可相互影响。具体而言，由痰致瘀，多为痰阻经络，血脉不畅，通行不利则为痰，或由痰滞气机，血行不畅而瘀；而瘀也可致痰，一为瘀阻血脉，“脉道不通”，三焦不得输布，津液凝聚而为痰，一为瘀血久停，阻遏津液“入心化赤”，聚而成痰浊，从而导致痰瘀同病。综上所述，痰瘀虽不同属于一物，但二者同出一源，相互影响，常同病共存，故而在临床上，痰瘀共治，往往较单治一方，收功迅捷。

　　在久病咳喘患者当中，除有外风触动内饮之因，还有痰瘀互结之情。外邪袭于肺络，肺失宣肃，气机不畅，引动内饮，转触窠巢之痰瘀，势必咳喘不得息。久咳久喘者，肺部多有痰瘀为患，若仅从气分论治，则难达佳效，故应以治痰为先，治痰则可以使痰瘀分消，辅以活血则可以使气血循归常道。所以在理气祛痰方中加入活血和血之品，常可提高疗效。另外，在痰阻肺络的情况下，单用行气祛痰之品，则势单力孤，若佐以活血药，则血活气运，再配以宣肺之品，则气血畅行，肺气宣达，咳喘安存？

　　对于久病咳喘的治疗，《金匮要略》在“病痰饮者，当以温药和之”的原则下列苓桂术甘汤、小青龙汤等，其用药如苓桂、桂夏等亦是痰瘀同治的体现。后世诸多医家则又确立许多名方，如紫芝丸、清气化痰丸、滚痰丸等。笔者以为治疗久病咳喘，当首推《备急千金要方》中的“苏子降气汤”，是方皆知为治疗上实下虚之喘咳证首选，然鲜有知其为痰瘀同病咳喘之要方。当归配苏子，是苏子降气汤之主要配伍。当归活血和血，苏子降气消痰，二者配伍，一走血，一走气，气血双调，降气化痰以行血畅气道，行血气以助化痰涎，对于咳喘日久、痰瘀蕴肺者，颇多效验。

　　典型病例：李某，女，43岁，农民。初诊2013年1月20日。自诉每年秋冬发病已近十年，痰涎壅盛，咳喘短气，深夜时偶感胸闷即一阵呛咳，偶腰酸，寐差多梦，饮食乏味，月经尚属正常，二便可，时今秋发病至今已近3月。诊其舌边瘀点伴齿痕，舌苔水滑，脉象弦滑。

　　处方：苏子15克，当归12克，半夏10克，前胡10克，厚朴12克，瓜蒌15克，生龙牡各20克（先煎），赤芍10克，焦神曲10克，怀牛膝12克，炙甘草6克。七剂，水煎服，每日1剂。

　　二诊：1月28日，咳嗽大减，他症亦不显，嘱依初诊方再进七剂，巩固疗效。

　　三诊：2月7号，诸症皆平，嘱其常服补中益气丸和金匮肾气丸以调理巩固。

　　按：患者辨证为久病痰瘀咳嗽，时日既久，但尚无他症丛生，所以采用苏子降气汤原方加减化裁，因有寐差多梦，故加生龙牡以滋阴潜阳，另外张锡纯曾盛赞生龙牡为“化痰神品”，在此处也可加强化窠巢之痰之功；舌边瘀点，辨为瘀血，加赤芍以活血化瘀，配合当归更有养血益肺之效；焦神曲在此健脾，取培土生金之意；怀牛膝意在填精益肾，纳气归元。因病程较久，容易反复，故应注意病情好转后的调理，予补中益气丸和金匮肾气丸，安奠先后二天，改善体质。