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文章导读: |
笔者治病毒性心肌炎喜用小柴胡汤,原因有二:其一,小柴胡汤是和解少阳、扶正达邪的名方,少阳是表里间之枢机,往往也是逐邪外出的枢纽,该方疏通中、上焦气机的作用也是历代医家所公认的;其二,笔者多年临证体会到,运用小柴胡汤治多种病毒感染类疾病,只要辨证准确,加减得宜,疗效比较可靠。
很多病毒感染都可引发心肌炎,其中尤以肠道病毒(特别是柯萨奇B组病毒)为常见。多发于儿童及青壮年。病毒性心肌炎患者临床表现常取决于病变的广泛程度,轻重变异很大。约半数患者发病前1~3周有病毒感染前驱症状,如发热,咽痛,困乏,胃肠炎症等;然后出现心悸、胸闷、胸痛、头晕、气短、浮肿等,甚至心力衰竭或猝死。心律失常及心电图异常,血清肌钙蛋白、心肌肌酸激酶增高,血沉加快,C反应蛋白增加等有助于本病的诊断。在传统中医文献中还没有完全与本病相应的单个病证,可根据本病的临床表现的不同,分别在中医的外感热病、胸痹、怔忡及虚劳等病证中,寻求辨治方药。现国家标准《中医临床诊疗术语》中将本病概之为“心瘅”。
分型辨治
以中医理法来分析病毒性心肌炎的主要临床表现,其病因病机当为正虚卫外不固,邪毒内侵心包,即正虚邪侵,心包瘀损。这里正虚,主要指心肺气虚。心主血脉,气为血帅,肺主卫外,肺朝百脉。故心肺气虚,则卫外不固,血脉不畅;邪毒外袭,内侵心包,酿生痰瘀,而致心神失养不宁,心脉瘀滞不畅,甚至于心气爆脱。因此,扶正祛邪,解毒活血,当是中医临床辨治本病的主要法则。临床中可分3型进行辨证论治。
邪毒外侵型
临床表现:胸闷或痛,心烦心悸,倦怠乏力,多兼有恶寒发热,或寒热往来,或头身疼痛,或鼻塞咽痛等外感症候,舌尖红、苔薄黄,脉弦或数。
治法:和解少阳,扶正祛邪。
方药:小柴胡汤加减:柴胡15克,半夏10克,黄芩15克,党参12克,瓜蒌18克,丹参15克,蒲公英30克,甘草8克。
方解:方中主以柴胡、黄芩、蒲公英,和解少阳,清解邪毒;辅以党参、甘草,益气扶正以祛邪;半夏、瓜蒌祛痰宽胸,丹参活血宁心,共为佐使。
临床加减:畏寒指凉,加桂枝、生姜、大枣;头身疼痛,加羌活、秦艽、独活等;四肢发热,触之肌肤灼热者,属郁火不散,去丹参、瓜蒌,选加升麻、葛根、防风、赤芍等;恶心呕吐者,选加藿香、砂仁、竹茹、苏叶等;胸痛胁痛,选加枳壳、郁金、川芎等;咽喉肿痛,选加板蓝根、蒲公英、银花、桔梗等;咳嗽或喘息痰多,选加前胡、苏叶、杏仁、贝母、茯苓、葶苈子等;气血亏虚,加黄芪、当归;气阴两虚,加麦门冬、五味子;失眠多梦,怔忡惊恐,选加酸枣仁、茯神、珍珠母、龙齿等;心律失常,选加苦参、生地、酸枣仁、太子参等。
气血亏损型
临床表现:心悸怔忡,头晕困倦,胸闷气短,或自汗恶风,或低热缠绵,或形寒怕冷、面色白光白,舌淡红,苔白,脉细无力或结代。
治法:补中益气,养血通脉。
方药:李东垣黄芪人参汤加减:黄芪15~30克,党参15克,白术10克,当归各10克,丹参15克,陈皮10克,麦冬15克,五味子6克,升麻6~12克,黄芩12克,桂枝6~12克,炙甘草8克。
方解:方中主以黄芪、党参、白术、炙甘草,益气补中;辅以当归、丹参,养血化瘀;麦冬、五味子,滋阴宁心;佐以陈皮行气宽中,黄芩、升麻清热解毒,且升麻可助参、芪益气升清;桂枝辛温,配甘草补心阳而定心悸,配当归、丹参则温通血脉而治胸痹。
临床加减:兼痰饮而眩晕者,去丹参、升麻,加法夏、天麻、泽泻;兼水饮凌心而心悸甚者,去丹参、升麻,加茯苓、牡蛎;自汗恶风者,加白芍、防风,阳虚甚者更加附子、生姜;若暑天湿热困脾伤气者,去桂枝、黄芩,选加苍术、黄柏、葛根、泽泻等;余可参考前方加减法。
此外,若心律失常显著者,可用炙甘草汤(炙甘草、生姜、党参、生地、桂枝、阿胶、麦冬、火麻仁、大枣)酌加丹参、苦参、黄芪等。
心血瘀阻型
临床表现:胸痛,心悸,或胸闷有紧缩感,或午后发热,或夜间胸闷痛加剧,或情绪郁闷不舒,唇舌紫暗,脉细涩或结代。
治法:活血化瘀,行气解郁。
方药:血府逐瘀汤加减:柴胡12克,枳壳10克,赤芍12克,川芎10克,当归15克,生地18克,桃仁10克,红花10克,蒲公英30克,全瓜蒌24克,郁金10克,甘草8克。
方解:方中主以桃红四物汤,养血活血、化瘀通络;辅以柴胡、枳壳、郁金,行气、疏肝、解郁;佐以蒲公英清热解毒,瓜蒌化痰散结;使以甘草调和诸药。
临床加减:可参考上述2型的加减法。