王灿晖从气虚热郁血瘀论治疑难病经验

５　病案举例

例１：糖尿病。

王某，女，７２岁，２０１２年２月２２日初诊。有糖尿病史多年，平时服用拜糖平治疗。刻诊：尿频，尿中多泡沫，大便量多，乏力，时有头昏、头晕，舌偏红，苔薄白，脉细弦。空腹血糖７．１１ｍｍｏｌ／Ｌ。尿常规：葡萄糖（＋＋＋＋）。辨证为气虚郁热血瘀。治以益气健脾，清热活血。处方：黄芪２０ｇ，太子参１５ｇ，焦白术１０ｇ，山药１２ｇ，玄参１０ｇ，地骨皮１５ｇ，知母１０ｇ，黄连６ｇ，山萸肉１２ｇ，凤尾草２０ｇ，益智仁１０ｇ，葛根２０ｇ，丹参１２ｇ。７剂。

２０１２年２月２９日二诊：尿频明显好转，尿中泡沫减少，头昏减轻，稍腹胀，苔薄腻。尿常规（－），ＦＢＧ　６．３ｍｍｏｌ／Ｌ。原方去益智仁，加枳壳１０ｇ。１２剂。后不定期来诊，症情稳定，血糖控制理想，尿检未有尿糖。

按：对于糖尿病，王老认为气阴两虚，脾肾亏损是基本病机，郁热、血瘀为重要病理因素。《灵枢》云：“中气不足，溲便为之变。”［８］本例患者尿频、大便多伴乏力，是中气不足的表现。头昏、头晕为血瘀之象。舌偏红、苔薄是阴虚郁热之征。方中黄芪、太子参、白术、山药益气健脾，山萸肉补肾缩尿，地骨皮、知母、黄连、玄参、凤尾草清热养阴，丹参、葛根活血化瘀，益智仁固涩二便。黄芪、黄连、知母、地骨皮、山萸肉等均为王老治疗糖尿病的常用药物。

例２：慢性胃炎伴异型增生。

魏某，男，７４岁，２０１１年１１月３０日初诊。因胃脘隐痛反复发作，半月前作胃镜检查，诊断为食管炎、慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡。病理示：食管上段胃底型黏膜（异型增生？）。齿状线黏膜中度慢性炎症有活动，柱状上皮肠化伴低级别上皮内瘤变，鳞状上皮有糜烂。刻诊：胃脘隐痛，嗳气，嘈杂，舌质淡红，苔薄白腻，脉细。证属中虚气滞郁热。治以补脾理气，清胃和中，活血消癥。处方：黄芪２０ｇ，太子参２０ｇ，焦白术１０ｇ，炒白芍１２ｇ，白及１５ｇ，茯苓１２ｇ，莪术１０ｇ，黄芩１０ｇ，蛇舌草２０ｇ，仙鹤草２０ｇ，香附１０ｇ，青皮１０ｇ，砂仁５ｇ，制乳香５ｇ，炮山甲６ｇ。７剂。

２０１２年２月２９日二诊：胃脘隐痛，烧心感。处方：太子参２０ｇ，焦白术１０ｇ，炒白芍１０ｇ，白及１５ｇ，麦冬１０ｇ，石斛１２ｇ，蛇舌草２０ｇ，吴茱萸３ｇ，黄芩１０ｇ，瓦楞子３０ｇ，炮山甲６ｇ，焦山栀１０ｇ，甘草５ｇ。１４剂。

２０１２年４月９日复查胃镜示：食管炎、轻度慢性浅表性胃炎。病理诊断：食道上段黏膜示少量胃黏膜轻度浅表性炎，胃窦黏膜示轻度慢性浅表性炎。幽门螺杆菌（－）。一般情况尚可，偶觉胃脘灼热不适，易感冒，苔薄。继续调治，方宗前法：太子参２０ｇ，黄芪２０ｇ，焦白术１０ｇ，炒枳壳１０ｇ，莪术１０ｇ，蒲公英３０ｇ，炮山甲６ｇ，瓦楞子３０ｇ，黄连５ｇ，吴茱萸３ｇ，焦山栀１０ｇ，仙鹤草２０ｇ，白及１５ｇ，甘草５ｇ。１４剂。症情稳定，原方进退，调治善后。

按：本案以脾胃气虚，兼有郁热，气血失和为基本病机。王老认为气虚、郁热、血瘀三者互为因果、相互影响，故拟法健脾养胃，清化郁热，理气和血。方中黄芪、太子参、白术、茯苓益气健脾，麦冬、石斛濡养胃阴，蒲公英、黄连、焦山栀清化郁热，枳壳、香附、青皮、砂仁理气止痛，白芍缓急活血，莪术、乳香、炮山甲活血生肌消癥，黄芪亦能补气生肌，蛇舌草、仙鹤草对胃黏膜上皮化生有治疗作用。

例３：溃疡性结肠炎。

阮某，男，４２岁，２０１２年２月８日初诊。腹泻稀便，有时夹黏液，病延２月。肠镜示多发性溃疡性结肠炎。有时肠鸣，腹隐痛，舌淡红，苔薄白。证属脾虚湿热，肠腑受损。治以健脾清肠，补气生肌。处方：黄芪２０ｇ，焦白术１０ｇ，炒白芍１５ｇ，败酱草１５ｇ，羊蹄根１２ｇ，银花１５ｇ，黄连５ｇ，制乳香５ｇ，芡实１２ｇ，马齿苋３０ｇ，甘草５ｇ。７剂。２月２９日二诊：黏液便消失，大便日１次，成形，腹胀，矢气多，进食寒凉易腹泻，舌淡红，苔薄白。原方去羊蹄根，加木香６ｇ，炒枳壳１０ｇ，茯苓１２ｇ。１４剂。

４月１１日三诊：大便日行１～２次，成形，左下腹时感隐痛，苔薄，舌嫩。原方加肉桂５ｇ，香附１０ｇ。１４剂。

原方随证加减前后服药近１年，大便成形，日１次，左下腹隐痛减轻偶作。２０１３年３月复查肠镜示：乙状结肠息肉（已夹除），慢性直肠乙状结肠炎。

按：王老认为本案患者泄泻日久，脾胃受损，运化失常，水湿内停，郁久生热，湿热蕴于肠道，气机阻滞，气血凝滞。脾气亏虚为本，湿热瘀滞为标。故治以党参、茯苓、白术等益气健脾助运，败酱草、羊蹄根、银花、黄连、马齿苋清肠化湿，木香、香附、枳壳理气止痛，白芍缓急止痛活血，肉桂温通消滞，黄芪补气生肌，乳香活血生肌，芡实、石榴皮涩肠止泻。

例４：乳腺癌术后。

宋某，女，４１岁，２０１２年５月２３日初诊。右乳腺癌术后４月，乏力，右上肢活动受限，食欲正常，舌苔薄白，舌质红嫩，脉细。２０１２年１月，在江苏省肿瘤医院，诊断为右乳癌，行“右乳癌改良根治术”，病理为“右乳侵润性导管癌，１．６ｃｍ×１．２ｃｍ，腋窝淋巴结转移”，免疫组化：ＥＲ（＋＋），ＰＲＣ（＋＋），Ｈｅｒ－２（－）。ＴＥ 方案化疗６次。血常规：ＷＢＣ３．４×１０９／Ｌ。概括病机为：热瘀搏结乳房，形成癥积，术后血脉循行不畅，气血亏损。处方：黄芪２０ｇ，猪苓１５ｇ，莪术１０ｇ，半枝莲３０ｇ，海藻１２ｇ，生茜草１２ｇ，龙葵１０ｇ，丹皮１０ｇ，鸡血藤１５ｇ，炙全蝎５ｇ，丹参１２ｇ，生薏苡仁２０ｇ。２０剂。２０１２年７月３０日二诊：乏力好转，右上肢仍难上举，饮食、二便正常，舌红嫩。黄芪２０ｇ，猪苓２０ｇ，半枝莲３０ｇ，鸡血藤１５ｇ，莪术１０ｇ，炙全蝎５ｇ，片姜黄１０ｇ，夏枯草１０ｇ，香附１０ｇ，青皮１０ｇ，天麻１０ｇ，伸筋草１０ｇ。１４剂。

２０１２年８月１５日三诊：举臂症状好转，夜寐欠香，舌嫩，脉细。黄芪２０ｇ，生地１５ｇ，炙全蝎５ｇ，灵芝１０ｇ，丹皮１０ｇ，生薏苡仁２０ｇ，猪苓１５ｇ，莪术１０ｇ，三七５ｇ，丹参１２ｇ，当归１０ｇ，酸枣仁２０ｇ，旱莲草１２ｇ，仙鹤草２０ｇ。１４剂。后复查Ｂ超示左侧乳腺无明显占位性异常。血常规正常。原方出入调治至今，症情基本稳定，自觉无明显不适。

按：王老认为肿瘤的病理以血瘀、热毒、痰结、气滞为标，正气亏虚为本。中医辨证调治，应当注重提高机体防御功能，减轻手术创伤所致的生理功能紊乱和放、化疗之毒副作用，稳定病情。本案益气扶正以黄芪、猪苓、灵芝为主；祛邪分为清热解毒和活血化瘀，半枝莲、生薏苡仁、龙葵等解毒抗癌，莪术、海藻化瘀消痰散结，全蝎、丹皮、丹参、鸡血藤、片姜黄、伸筋草等活血通络。

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