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文章导读: |
典型病案
胸痹
吴某,女,56岁,2008年9月17日初诊。
主诉:胸闷心慌10余年,加重1月余。曾在北京某三甲医院诊治。西医诊断为冠心病,曾服用倍他乐克、消心痛、丹参滴丸等药物。1月前因劳累过度加之情志刺激,胸闷加重,西药疗效欠佳,患者求救于中医治疗。
刻诊:患者胸闷气短,动则益甚,口苦口干,失眠多梦,心烦意乱,性情急躁易怒,舌质黯,舌苔薄黄,脉沉弦。心电图提示:ST段降低,心肌供血不足。
分析:聂惠民认为,此患者平素性情急躁,稍遇不顺心之事,则易气机郁滞;气郁化火,火扰心神,则心烦失眠;气血郁滞,心脉失养,加之郁火耗伤人之心血气津,则心慌气短,动则耗气,故动则益甚。她认为此病之根本在于气血郁滞,脉络不通,故用小柴胡汤疏肝解郁,调畅气机为基础方加减治疗。
处方:柴胡10克,黄芩10克,法半夏10克,党参12克,炙甘草9克,丹参15克,制香附12克,延胡索12克,麦冬12克,白芍15克。
7剂,水煎服,每日1服,1日2次分早晚服。
9月24日复诊:病人自诉服药感觉明显好转。此后,守原方加减化裁,经过1年多调治,病人症状消失,心电图大致正常。
按:心肌供血不足多属于中医学“胸痹”、“惊悸”的范畴。多数医家多采用开胸理气、宣痹通阳、活血化瘀、芳香温通等方法进行治疗。聂惠民认为本病的病机在于“本虚标实”。“本虚”指心之气血阴阳不足;“标实”即气滞、痰凝、血瘀。至于“标实”究竟属于其中的哪类,则当“观其脉症,知犯何逆”,然后“随证治之”。
本案患者胸闷,口苦口干,心烦意乱,性情急躁易怒,脉沉弦,显系少阳不和,肝胆气郁,故其“标实”在于气机郁滞。由于气机郁滞,血脉不通而致胸痹之证发生,因而解郁调畅气机当为治疗之基本大法。
方中酌加白芍柔肝,麦冬养阴,香附、延胡索、丹参助小柴胡汤行气以活血。方药与病证合拍,故疗效甚佳。
悬饮
孙某,女,39岁,1974年5月初诊。
主诉:胸闷气短2周余。患者因患红斑狼疮而住院治疗,诊断为红斑狼疮性肝炎,治疗过程中出现胸闷气短,进行X光拍片检查发现胸腔积液,以右侧胸腔积液为主,并用中西药治疗,效果不显。积液甚时达二三肋间,则行穿刺,抽出积液每次约300毫升左右,然过时不久,积液复生,反复穿刺,故患者要求中医诊治。
刻证:胸闷气短,胁下胀痛,身有低热,呈往来而作,咳嗽有痰,小便短少,下肢轻度浮肿,喜呕纳差,形体较瘦,面色暗黄,苔薄白,脉沉弦细。
分析:证属肝郁脾虚,水液停聚。治法为疏肝健脾,转枢利水,宗小柴胡汤加减利水之品。
组方:柴胡10克,黄芩10克,法半夏10克,太子参15克,茯苓15克、猪苓15克、车前子15克(包)、泽兰叶12克。
7剂。水煎服,每日1服,1日2次分早晚服
二诊:进药1周,闷胀减轻,尿量增加。前方加黄芪、白术,继服10余剂。而后X光拍片复查,胸腔积液消失。继续治疗原发疾病。
按:胸腔积液为水饮停于胸胁,属中医学“悬饮”的范畴,其发生与水液代谢输布功能失常有关,而病机的关键在于脾虚失运。从六经辨证来看,本例患者症见水饮停于胸胁,伴胸闷气短,两胁胀痛,胸胁为少阳经脉所过之处,说明病在少阳。
《伤寒论》97条云:“脏腑相连,其痛必下,邪高痛下”,是说肝胆相连,脾胃相关,少阳受邪,必然会累及脾胃,肝胆疏泄不利必然导致脾胃运化失常。脾不能正常运化水湿,故水饮内聚。且少阳病位不仅包括胆,还包括三焦。
三焦为水道,少阳不和,故三焦水道失调。本案病在少阳,肝失疏泄,肝郁脾虚,三焦气化不利,故水饮停于胸胁,而成悬饮之证。治疗当以解郁理气为主,兼以健脾利水,用小柴胡汤加味。方以小柴胡汤和枢机,解郁结,疏利三焦,通调水道,酌加利水之品,药后枢机得畅,三焦气化恢复,故水饮消失,未再复发。