翁维良活血化瘀治疗冠心病临证验案

案2:崔某，女性，58 岁。患者冠心病史10 年，8年前因急性心梗在安贞医院做支架2 个( 左前) ，术后5 年心绞痛症状无明显发作，日常活动基本正常。3 年前心脏超声发现室壁瘤，且逐渐增大，自觉症状也逐渐加重。现患者心前区不适间断发作，有时牵引至左上臂内侧，活动后气短，体力下降，无明显心悸，食纳差，夜眠可。舌质淡紫，口唇紫绀，苔微黄，脉弦细。患者有胃下垂、子宫轻度脱垂病史。中医诊断为胸痹，证属气虚血瘀，西医诊断为冠心病、陈旧心梗、室壁瘤。治以益气活血、通脉止痛法:升麻10g，生黄芪15g，丹参15g，川芎12g，党参15g，红花12g，赤芍12g，郁金12g，姜黄12g，当归12g，良姜10g，白术12g，神曲15g，元胡粉3g。上方连服21剂，心前区疼痛症状减轻，仍感乏力，食纳较前增加。时感头晕，耳鸣，间断发作。舌质暗红，苔薄中黄，脉弦细。前方去白术、神曲，加黄精、葛根15g。患者服药后症状逐渐减轻，翁老根据病情变化加减，睡眠不佳加珍珠母、枣仁;咳嗽痰多加桔梗、杏仁，长夏季节加藿香、荷叶，初冬渐冷时加防风预防感冒以免加重病情。现患者已治疗1 年，诸症改善，无明显心绞痛发作，复查室壁瘤未增大。

按:随着心外科技术的进步，对冠心病患者采用支架治疗的病人逐渐增多，中医药在对术后并发症的治疗及其再发心绞痛的预防均具有较好的效果。本例患者术后心气不足、乏力，且患者有胃下垂、子宫脱垂病史，气虚症状明显。气虚则推动血液运行之气亏虚，帅血无力，而致血流不畅，阻塞脉道致血瘀证。且患者术后留瘀，室壁瘤形成，说明血瘀明显。患者气虚血瘀并重，属本虚标实，气虚是本，血瘀是标，气虚是因，血瘀是果，应标本兼顾、气血同治。方用补中益气汤合冠心2 号方加减。选用黄芪、党参等甘温益气之品以扶正培本，温壮元气;脾为气血生化之源，脾旺则气充，故用白术健脾益气;冠心2 号方活血通脉;加元胡粉活血化瘀、行气、镇痛;复诊加葛根、黄精，不仅缓解良姜、姜黄、白术温燥之性，更体现了翁老益气不忘养阴的治疗特点。综观全方，标本兼治，药证相合，病情好转。

4 其他治法为主，活血化瘀为辅

虽然血瘀证贯穿冠心病发病的始终，但在冠心病发病的不同阶段，根据病人的不同体质，病情表现各有不同，亦有其他病机为主而兼有血瘀者。翁老擅长活血化瘀治疗冠心病，但在临证中一再强调绝不可拘泥于活血化瘀治疗，一定不能偏离辨证论治这一根本，更不能只是活血化瘀药物的堆积。尤其现代活血化瘀法在冠心病治疗中越来越普遍，越来越多的活血化瘀中成药研制成功并广泛应用于临床，不分实际情况滥用已对人体健康造成严重危害，故活血化瘀治疗冠心病不是惟一也不是必须的方法。

案3: 程某，女，36 岁。体检发现ST-T 改变2月，追问病史偶有心前区闷痛，性情急躁，心烦易怒，睡眠多梦。高血压病史5 年，未系统治疗，血压控制不好，前几日测血压178 /100mmHg，时有头晕。舌质略暗，苔白，脉弦。中医诊断为胸痹，证属阴虚阳亢兼有瘀血，西医诊断为冠心病、高血压。治以平肝潜阳、活血通脉为法:葛根15g，天麻12g，钩藤12g，郁金12g，决明子12g，菊花15g，生杜仲12g，丹皮12g，丹参15g，川芎12，赤芍12g，枣仁15g。服药2周后复诊，仍有头晕，有时胸闷，心痛不显，睡眠多梦，前方去郁金、丹皮、丹参、川芎、红花、降香，加五味子、白薇、桑寄生、土茯苓，服药2 周后患者诸症明显改善。

按:根据《素问·痹论》“心痛者，脉不通”的认识，很多学者在对冠心病证治上都认为血瘀为患，采用活血祛瘀的治法，这当然是对的。但翁老不拘泥于活血化瘀治疗，强调治病要详审病机，辨别虚实标本主次，有针对性地治疗。本例患者心前区闷痛、舌暗红，为有瘀证候，但以性情急躁、心烦易怒、睡眠多梦、头晕脉弦为主要表现，肝肾阴虚、肝阳上亢为主要病机，故治宜平肝潜阳为主、活血化瘀为辅。本案以天麻钩藤饮为主方，配合冠心2 号方，共奏平肝潜阳、活血通脉之效;复诊患者血瘀证减，原方去活血化瘀之品，加强养阴清热之力。

活血化瘀研究已经有几十年的历史，尤其是心血管病的活血化瘀治疗取得了突破性的进展，研制出许多临床疗效肯定的成药。翁老强调，这并不代表活血化瘀治疗适合所有冠心病病人，而是必须以辨证论治为前提，活血化瘀治疗才能发挥临床作用。

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