己椒苈黄丸治疗肺源性心脏病心力衰竭

己椒苈黄丸出自《金匮．痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，方由防己、椒目、葶苈子、大黄组成。原文“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”叙证简要，局限于“肠间有水气，”似未能尽仲景之意，近年始有扩大治疗范围应用于“肺心病”之说。笔者受此启示，以己椒苈黄丸为基本方治疗肺源性心脏病心力衰竭，侧重治水，屡获良效。现举1例如下。
　　
患者，男，64岁，1998年11月14日初诊。宿有“肺心病”易患感冒，平时面部时有浮肿，半月前受凉后未积极治疗，心悸、胸闷日甚，咯痰薄白不爽，咳甚欲呕，渴不喜饮，腹胀，大便四日不行，尿少，但纳谷尚可。症见面浮色黯，气急，唇甲发绀，颈静脉怒张，舌有紫点，苔白微腻，脉沉数。心率106次/分，律齐，三尖瓣区可闻吹风样收缩期杂音2级，两肺底有干、湿罗音少量，肝肋下2cm，两下肢肿。诊为“肺心病心衰”2度，辨证为肺虚外感失治，累致心肾阳衰，无以制水，痰瘀交阻。治拟行水助阳、散瘀化痰。方用：防己10g，椒目6g，炒研葶苈子15g，制大黄12g，桂枝15g，茯苓10g，姜半夏10g，炒苏子12g，大腹皮12g，丹参30g，红花6g，4剂。
　　
11月18日二诊：脉舌如前，浮肿减，咳痰见爽，心悸胸闷不若前甚，大便行，尿量增。水有出路，原方葶苈子减至10g，除去大黄，加清炙黄芪15g，红枣20g，4剂。
　　
11月22日三诊：浮肿续有消退，咳喘明显好转，二便利，脉转细而有力，已不沉，舌苔已薄。方用：炒研葶苈子6g，防己6g，椒目6g，桂枝10g，茯苓10g，炒苏子10g，丹参30g，红花5g，生黄芪15g，炒党参30g，红枣20g，4剂。
　　
11月26日四诊：诸恙均减，二便如常，脉缓苔净，症已步入坦途，方用：太子参30g，清炙黄芪15g，白术20g，山药20g，茯苓10g，苏子12g，丹参30g，红花5g，桂枝6g，地黄15g，淮牛膝10g，车前子6g，红枣20g。
　　
经上四诊，奏效颇速，患者欢呼如释重负，停服煎剂，改用红参1支，每日2g?B26A?服，渐愈。
　　
体会：“肺心病心衰”可概括在水肿范畴，本例患者质本肺气不足，卫外之阳不固，加诸感邪绊羁，肺气更虚，上源之水蒸化失职，累致心肾阳气衰退，血瘀水泛，凌心为悸，射肺为咳喘，犯胃为呕，泛溢肌肤为水肿，水走肠间为腹胀便结尿少，津不上承为渴不喜饮，形成本虚标实、邪盛正衰的错综复杂证候，故在胃纳尚可、大便干燥、脉象沉实的有利时机，遵《内经》：“病发不足，标而本之，先治其标，后治其本”之旨，用己椒苈黄丸前后分消，重用桂枝温心阳，化水饮，茯苓、半夏和中降逆止呕，苏子降气消痰平喘，大腹皮宽中消胀且善下行，因势利导。鉴于水瘀互有影响，“血不利即为水”、“瘀阻可使水道更阻，瘀散可使水随气行”。用丹参、红花活血化瘀，辅佐心脉营行，以利水饮运化。二诊时水有出路，标实得减，首战告捷，即以黄芪易大黄，以补易泻，兼顾其本，然而黄芪用量不宜过大，否则反使行水不利。三诊脉沉已起，细而有力，苔亦变薄，水饮有宣化之兆，诸恙得减，此时正值邪初退，正未复的转折阶段，应去半夏、大腹皮免耗胃阴，减量仍用葶苈子、防己、椒目维护水道通畅，及至四诊浮肿基本退尽，大便转溏才更弦易辙，以参芪为君扶中益气，意寓“水不自行，赖气以动”。白术、山药、茯苓培土制水，促使脾土旺盛，肾阳自煦。同时认识到肾为水火之宅，阴阳互根，故增地黄、牛膝、车前子，减桂枝用量，阴中求阳，少火生金，运化水液，以善其后。纵观本例治疗过程，突出一个“水”字，意中肯肇。考诸现代医学，“心衰”是“肺心病”发展的趋势，钠水潴留，静脉瘀血是“心衰”水肿病理的重要因素，可见治水对“心衰”之重要。