郭维琴治疗心力衰竭经验介绍

郭维琴教授是北京中医药大学东直门医院原院长、心内科主任医师，从事中医临床、教学、科研工作数十载，学验俱丰，对心血管疾病尤有研究。笔者在北京东直门医院心内科进修期间，曾有幸跟随郭老学习，受益良多。现不惴浅陋，将其治疗心力衰竭的部分经验试作整理介绍如下，虽不免挂一漏万，亦可慨见郭老丰富临床经验之一斑。
　　
心力衰竭，简称心衰，有急性、慢性，左心、右心或全心衰竭之分，是心内科常见的一个病理状态，也是多种心血管疾病的末期表现。中医分属心悸、喘症、水肿、积聚等范畴。其临床表现为心悸，呼吸短促难续，咳吐稀白或粉红色泡沫痰，水肿，肿势多自下而上。心衰日久，则爪甲、口唇青紫，伴有瘀斑，颈部有青筋暴露。可见腹胀纳呆，右胁下常可扪及积块，固定不移，乏力肢冷，四末不温。多数患者舌质紫暗，苔薄白或水滑。有的或见五心烦热，口干喜冷，舌红苔少等阴虚内热之象。严重者，则出现四肢厥逆，喘促息微，冷汗自出，脉微欲绝等亡阳危证。
　　
郭老说，纵观心衰的脉舌症表现，可分为气虚、阳虚、阳脱及气阴两虚等证候类型。各证型之间不是孤立不变，而是相互关联和相互转化的。同一病人，在整个病程中，以上各型都可能出现，但无论如何，气虚血瘀、阳虚水泛却是其最主要的病机。心气虚，心失所养而心悸不宁；心阳不足，则阴寒之邪上乘，水饮不化，水气凌心则心动悸；脾肾阳虚，痰饮上泛于肺，则喘息咳吐白色或粉红色泡沫痰；水液不化，泛滥肌肤则水肿；心阳不足，无力鼓动血脉，便出现血脉瘀阻之象。总之，气虚血瘀、阳虚水泛涉及心肺脾肾四脏。气虚、阳虚为本，瘀血阻滞、水饮内停为标，故为本虚标实。
　　
郭老认为，在治疗心衰的过程中，要紧紧抓住益气活血、温阳利水这个重要的治疗原则。她常用的基本方是：黄芪30g，党参30g，益母草10～15g，泽兰10g，桂枝6～10g，北五加皮4～10g，制半夏10g。方中以党参、黄芪益气，益母草、泽兰活血利水，桂枝、北五加皮温阳利水，制半夏化痰止呕。随症加减：咳嗽喘息不得卧者加苏子、葶苈子、桑白皮、白果等；水肿明显伴咳吐稀白痰涎者加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品；若阳虚畏寒肢冷明显者加附子、菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳；久服桂枝者加麦冬以免温燥；有阴虚表现者去桂枝，加麦冬、五味子；顽固性心衰、心脏扩大者，北五加皮用量减少；有呕吐者加竹茹、生姜；若见阳脱，可用生脉饮、四逆汤合方以益气回阳救逆，并配合相应的西药，以图转危为安。
　　
上述补气、活血、利水之中药，与强心、利尿、扩张血管之西药有协同作用，共奏促进心肌收缩力，减轻心脏负荷，提高有效循环血量，减少血液粘滞度，改善微循环，促进细胞代谢的作用，从而缩短了病程，提高了疗效。另外，还使洋地黄中毒的发生率减少。
　　
病案举例：杨某，男，59岁，1977年11月入院。症见：心悸喘息不得卧，咳吐白色泡沫痰，量多，咳时伴大汗出，乏力肢冷，食欲欠佳，口干不欲饮，舌质紫暗，苔白，脉细而代。检查：心率106次/min，心律不齐，强弱不等，二尖瓣区可闻及Ⅲ级收缩期及舒张期杂音，两肺底闻及细小湿罗音。双下肢水肿(++)，口唇爪甲紫绀。郭老认为，此病人是脾失健运，肾失气化，水饮内停，上泛心肺。治宜益气活血，温阳利水，化痰定喘。处方：党参30g，黄芪30g，泽兰10g，益母草12g，桑白皮12g，葶苈子30g，桂枝6g，猪苓15g，茯苓15g，车前子15g，远志6g，大腹皮10g，白术10g。3剂，水煎服，日1剂。
　　
3日后，患者咳喘减轻，能高枕卧位，痰量减少，尿量增加，下肢水肿(±)，心率88次/min，律不齐，强弱不等，苔薄白，脉细而代。原方再进3剂。药后患者能平卧，不喘，心不慌，精神转好，食欲增进，能下地活动。仍在原方基础上随症加减，带药出院，休息巩固治疗。