沈舒文治疗顽固性高血压 取效尤重化痰瘀

   •沈舒文教授认为，治疗高血压病宜“平肝潜阳化风火”，而治顽固性高血压则需“补肾息风消痰瘀”。顽固性高血压多数为高血压病久延不愈，肝肾亏损愈盛，痰瘀互结，即使联用西药降压，血压值仍居高难下。所以在平息风阳的同时，尤应注重化痰消瘀。

    •息化风痰两医案中基本以半夏、天麻、竹茹为主，但有两药值得一提，一是泽泻，痰为湿之聚，故配泽泻渗湿利水以绝生痰之源；二是海藻，若舒张压高，乃痰滞血管壁，配海藻及龟板软坚化痰，多有良效。

    顽固性高血压是指患者在接受了至少3种降压药物后，血压仍高于目标值（成人收缩压〈140mmHg和/或舒张压〈90mmHg），或者需要至少4种药物才可以控制其血压者称顽固性高血压。2008年美国心脏协会首次公布的顽固性高血压诊疗建议中显示，高血压患者中有20%～30%为顽固性高血压。由于顽固性高血压与糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及慢性肾炎有关，所以相对于高血压病，顽固性高血压常导致左心室舒张功能降低，更具有高心血管病发病风险。

    沈舒文教授认为，高血压病是脏腑受损，阴阳失调所致，其中以肝为病变重点，肝阳化风，风阳卷痰而发病。肝阳化风者多以肝肾阴虚为前提，风阳卷痰者多以肝脾亏虚为发病基础。而顽固性高血压多数为高血压病久延不愈，肝肾亏损愈盛，风阳久久上旋，凝津为痰，滞血为瘀，从而使痰与瘀互结，凝滞络脉，血管外周阻力加大，即使联用西药降压，血压值仍居高难下。所以他治疗顽固性高血压在平息风阳的同时，尤其注重化痰消瘀，认为化痰消瘀能消脂浊、通血脉、改善微循环障碍及血流高凝状态，使血管外周阻力降低而达到降压效果，从而减少了高血压对终端器官的损害。

    验案1 风阳上扰，痰瘀阻络案

    刘某，男，56岁，西安人。2012年6月10日初诊。

    患者主诉头晕头痛6年，加重5月。患高血压病6年，曾服寿比山、硝苯地平缓释片，血压可控制在正常水平，近半年来服上药血压仍高，医生让改服施慧达、依那普利、氢氯噻嗪片，血压控制在130～140/70～80mmHg之间。近半月来，因情绪变化出现头晕加重，失眠，盗汗，全身有憋胀感，眼目干涩，伴腰酸困倦，颜面潮热，心悸，气短，血压150/98mmHg，要求中医调治血压。舌红少苔，脉细数。

    诊断：顽固性高血压。

    辨证：风阳上旋，痰瘀阻络。

    治法：潜阳息风，化痰消瘀。

    方药：龟板20克（先煎），石决明30克（先煎），桑寄生20克 ，半夏10克，天麻12克，泽泻20克，钩藤15克（后下），夏枯草15克，白蒺藜15克，川牛膝15克，川芎15克，地龙10克。12剂，水煎早晚服。嘱停服施慧达。

    二诊：头晕、腰酸减轻，盗汗、颜面潮热消失，但追述半年来常有心悸、气短，活动剧烈时气短加剧，心功能测定：左心室舒张功能降低。血压：140/90mmHg，服降压西药来一直有干咳，舌红苔薄黄，脉细数。守法治疗，兼补心气，上方去石决明、白蒺藜、川牛膝，加人参10克，麦冬10克，五味子15克，益母草20克。12剂，水煎，早晚服。停服依那普利、氢氯噻嗪。

    三诊：头昏消失，偶尔腰酸，近周失眠，入睡困难，心烦易怒，舌淡红苔薄白，脉沉细。血压为130/90mmHg。

    辨证：风阳平息，痰瘀尚在，治从化瘀通络，补肾平肝。

    方药：龟板20克（先煎），杜仲12克，桑寄生15克，天麻15克，夏枯草15克，白蒺藜15克，川芎12克，菊花10克，决明子15克，地龙10克，水蛭5克，炒莱菔子10克。18剂，水煎，早晚服，每服6剂，停药2天。

    四诊：上药间断服用1月，除失眠，偶尔有心烦外余无明显不适，自测血压在130～140/70～80mmHg之间。心功能测定：正常，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方续服14剂，隔日1剂。嘱血压过高时加服缬沙坦/日80毫克。此后患者1月左右前来调治1次，基本以3诊方化裁变化，直至2013年10月18日末诊，诉血压基本正常。

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