舒肝法治疗肾盂肾炎体会

笔者根据“肝肾同源”、肝主疏泄”等中医理论，在辨证施治的基础上，配合疏肝养肝法治疗本病取得了较好的疗效，现分期总结如下。

1　急性发作期

病机：湿热壅盛，气机阻滞，膀胱气化失司。临床以突然发作的小便频急、涩痛或伴有寒战高热为特征。舌象、脉象多属湿热蕴结，与热淋颇相类似。此乃邪盛湿热之证，急则治标，宜清热通淋，行气利湿，方选五淋散（当归、白芍、栀子、茯苓、甘草）、四逆散（柴胡、枳壳、白芍、甘草）合味，并随证与八正散（热重者）、三仁汤（湿重者）等方化裁出入。如兼发热恶寒者加荆芥穗、防风、薄荷，血尿明显者加茅根、小蓟。
　　
病例：庞某，女，47岁，1997年9月3日就诊。尿频、尿急、尿痛反复发作3年，加重1周。患者肾盂肾炎3年，常因劳累及外感而使病情加重。1周前洗澡后不慎受风。证见尿频、尿急、尿道灼热疼痛，尿有余沥，兼发冷热，腰痛肢楚，倦怠少气，咽干口苦，少腹坠胀。口服氟哌酸而不效，恶心呕吐，体温38?5℃，尿常规：白细胞（＋＋＋），红细胞（＋），蛋白（＋），中段尿细菌培养：细菌菌落>10/ml，脉弦滑数，舌红，苔白腻。证属邪感少阳，湿热内盛，治以和解少阳，清热渗湿。方药：柴胡12g，荆芥穗10g，当归20g，白芍10g，栀子10g，半夏10g，茅根30g，赤茯苓12g，败酱草30g，滑石30g，甘草6g。服药3剂，冷热已解，呕吐亦止，小便淡黄，尿频、尿急、尿痛大减，食纳转佳。上方去半夏，又服3剂，尿急、尿痛基本消失，仍有尿频不畅，体温正常。复查尿常规：红细胞（＋），蛋白（±），脉弦细不数，舌红，苔薄白。原方增减，续进10余剂，诸症完全缓解，脉弱滑，舌红无苔，尿常规检查已转正常，惟感倦怠少气，腰酸隐痛。湿热已去，正虚未复，予以扶正固本，兼清余热，柴胡10g，当归12g，黄芪20g，太子参20g，生地15g，赤茯苓12g，栀子12g，白花蛇舌草30g，土苓30g，甘草6g。上方连续服用3个月，尿细菌培养阴性，随访半年未见复发。

2　非急性发作期

病机：肝肾亏损，湿热未尽，膀胱气化无权。临床症状多不典型，表现为腰痛时作，困倦乏力，膀胱刺激症常遇劳而发，反复发作，缠绵难愈，与劳淋颇相近似，此乃虚实兼夹之证，当标本同治，扶正祛邪，方选四逆散、五淋散合味，随证与左归丸（偏阴虚者）、右归丸（偏阳虚者）、补中益气汤（偏气虚者）等化裁出入，腰痛者加狗脊、杜仲，小便涩滞不畅者，加乌药、川牛膝、王不留行。
　　
病例：张某，女，50岁，农民，1997年9月22日就诊。肾盂肾炎5年，小便频急涩痛经年不已，更兼腰膝酸软，每因劳累及感冒而复发，经用抗菌素治疗后，临床症状可缓解一时，但小便频涩时缓时作，时轻时重，甚以为苦。近3年来口服八正散、五苓散、六味地黄丸等中药，均无明显效果。证见：精神萎靡，情志抑郁，少气懒言，四肢不温，耳鸣如蝉，口干乏津，纳谷不馨，舌淡红，苔薄白，两脉虚细且弦。双侧肾区叩击痛，尿常规：白细胞（＋＋），红细胞（＋），蛋白（＋），尿培养有大肠杆菌生长。B超示：双肾集合部分排列紊乱。此七七之妇，天癸始竭，气阴两伤，肝血不足，膀胱失于温煦濡养，以致此恙。函拟温补肝之气阳，滋养肝之阴血，冀肝虚得补，气阳始复，经脉得充，肝用有节，州都始复其约利津液职。方药：当归12g，白芍12g，生地15g，杞果30g，官桂6g，黄芪20g，赤茯苓15g，炒谷芽30g，内金12g，茅根30g，栀子10g，甘草6g。服上方5剂后，淋证十愈七八，他症亦见好转，舌淡红嫩，无苔，脉虚弱且细。予上方加阿胶12g（烊化），以增温养肝血，求阳得阴助生化无穷。又10剂诸症若失，尿常规检查：白细胞（＋）、蛋白（±）。以上方加减，连续服用3个月后，尿常规正常，尿培养阴性，B超未见异常，随访10月余，未见复发。

3　体会

关于肾盂肾炎的治疗，中医多从肾和膀胱立论，其中奏效虽不少，而无效乏验者也不乏其例。笔者临床观察到，肾盂肾炎患者，无论是急性期还是慢性期，都有程度不同的气血不畅，如腹胀满痛，小便涩滞，尿后余沥不尽等，这些症状的产生都与肝脏有关。肝主疏泄，调达气机，其脉循少腹，络阴器，绕廷孔，“是主肝生病者；……遗溺、闭癃”（《灵枢．经脉》）。故肝与前阴及小便之约利不无关系。且肝肾又乙癸同源，为子母之脏，病理上相互影响，所以肝之疏泄与否又无不直接影响到肾和膀胱的气化功能。诚如刘完素《素问玄机原病式》有谓：“岂知热甚客于肾部，干于足厥阴之经，廷孔郁结极甚……。而神无所用……。而漩溺遗失，不能收禁也。”故肾盂肾炎与肝体之盛衰，肝用之强弱有密切的联系。然肝主疏泄和膀胱的气化功能只有在本身气血充足的情况才能完成，故用五淋散中当归、白芍养血柔肝以助肝体，四逆散疏肝理气以助肝用，使肝能疏泄，膀胱气化功能自复，栀子、茯苓、甘草清湿热，利小便，尿道之涩痛遂除。诸药合用，疏肝养肝，清利湿热，体现了扶正祛邪，标本同治的整体治疗观。然而两方清热通淋之力尚显不足，扶正归芍难免局限，故在临床治疗中应随证配伍应用。