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文章导读:

心力衰竭(以下简称心衰)是临床上极为常见的危重症,是心脏病发展到一定程度时产生的一种病理生理综合征。笔者从医20余载,将心力衰竭的诊断和治疗在辨证分型的基础上归纳为心脾气虚,痰浊夹瘀;心肾阳虚,水饮凌心;心阳衰败,阴竭阳脱3型,分别使用益气健脾,活血化瘀;温阳利水,化痰平喘;益气强心,回阳救脱法则治疗,取得较为满意的效果,现总结如下:

1 心脾气虚,痰浊夹瘀

罗某,男,72岁,住院号95-1061,1995年7月7日因胸闷心悸气短1周入院。心电图示:房颤伴心室率快。诊断为“冠心病,房颤,心功能不全Ⅱ级”。诊见:胸闷心悸,气短乏力,动则尤甚,倦怠懒言,食少腹胀,大便溏薄,舌淡暗苔白腻,脉细弱结代。查体:颈V充盈,右下肺闻及湿罗音,心率120次/分,房颤。此病机为,心主血脉,心气不足,帅血乏力,心血瘀阻,脾主运化,脾虚健运失职,不能转输,痰浊内生,心脉失其温养,故胸闷、心悸、气短,动则尤甚,脉细弱。处方:茯苓12g,桂枝9g,白术12g,甘草9g,丹参15g,砂仁3g,栝蒌30g,半夏9g。苓桂术甘汤为治痰饮主方,《金匮要略》云“病痰饮者,当以温药和之。”今治心脾气虚,痰浊夹瘀之心衰,取苓术健脾,桂甘益气通阳为复脉之本。

2 心肾阳虚,水饮凌心

张某,男,64岁,住院号95-1275,1995年8月14日因心悸气急伴下肢浮肿10天入院。胸片示:两肺瘀血,肺水肿,胸腔少量积液。诊断为“冠心病,全心衰,心功能不全级”。诊见:倚息咳逆喘促,不能平卧,入夜尤甚,口唇青紫,痰多呈泡沫状,膝下浮肿,按之凹陷,尿少肢冷,舌淡胖苔薄白,脉沉细。查体:颈V怒张,两肺闻及湿罗音,心率96次/分,房颤,肝肿大压痛,肝颈回流征阳性。此病机为,心肾之阳协调共济,温煦脏腑,运行血脉,气化津液;心肾阳虚,鼓动无权,寒水不化,水饮凌心,故喘促不能平卧;水湿内停故尿少,泛溢于肌肤则身见浮肿。处方:生晒参10g,葶苈子15g,带皮苓30g,泽泻12g,万年青15g。葶苈子为泻肺利水之要药,正如李时珍所谓“肺中水气贲郁满急者,非此不能除。”又如《金匮要略》云“支饮不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”万年青,功效强心利尿,现代药理实验证明,其强心作用与洋地黄相似,能增强心肌收缩力。经上方加桃仁9g,杏仁12g,白术12g,治疗2周,复查胸片:肺瘀血征象较前减轻,肺水肿吸收明显,胸腔积液亦减少。喘促渐平,生活自理,能平卧,肢肿消退而出院。

3 心阳衰败,阴竭阳脱

郭某,男,66岁,住院号31377,1992年4月16日因胸痛1天入院。心电图示:V2V3导联出现梗死型Q波,诊断为“急性前壁心肌梗塞”。诊见:大便后并发心衰竭,大汗淋漓,汗出如油,心悸怔忡,烦躁不安,肢冷乏力,舌光红无苔,脉微欲绝,血压为10/6kPa,急服参附龙牡汤救之,并及时采用强心升压药物以纠正心衰。此病机为,心阳衰败而暴脱,阳脱于外,宗气大泄则四肢厥冷,大汗淋漓;阴竭于内则烦躁不安,脉微欲绝。处方:西洋参5g(另煎),附子9g,煅龙牡各30g,太子参30g,麦冬12g,五味子9g。人参大补元气,为补气第一要药,对于气虚欲脱之症,为必备之品。附子温壮元阳,回阳救逆,龙骨牡蛎辅助参附固摄心阳,加麦冬五味子合为生脉散,三药合用,共成益气养阴复脉之剂。第2天血压上升为16/10kPa,大汗渐止,手足转温而好转。

4 体会

心衰,祖国医学无此病名,但依据临床特点,可归属于“心悸”、“胸痹心痛”、“喘病”、“水肿”、“厥脱”等范畴。病机以心脾肾阳虚为本,水湿痰浊血瘀为标,涉及到心脾肺肾等脏,以虚为主,临床多呈现虚实夹杂的证候。
  
成人心衰最常见的病因是冠心病、高心病、瓣膜病、心肌病和肺心病,又分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。中医临床分型尚有心阴(血)虚、肺肾气虚、心肾阴虚等不同;且有挟痰、挟瘀、水湿潴留之异。笔者体会到只有强调辨证施治,掌握辨证要点,提纲挈领,临床才能取得满意疗效。

 

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