沈舒文辨经络骨治疗痹症当

    病案举例

    类风湿性关节炎（风湿热瘀，凝滞关节）案

    王某某，女，35岁，永寿县监军乡人。2011年11月6日以指关节对称性肿胀、疼痛6年，加重2月为主诉就诊。患者有类风湿性关节炎病史6年，近2月手指关节对称性肿痛，以腕及掌指关节肿胀、疼痛为主，晨起后关节僵硬，活动后僵硬缓解。服用“抗风湿药”（药名不详）作用不显，且出现胃脘胀满不适，纳差等症。刻诊：患者上肢双腕、掌指关节肿胀明显，有压痛，下肢足趾、踝关节微胀，无压痛，双踝关节跟腱部可见风湿结节，舌红，苔黄，脉数。风湿三项示：ASO阴性，RF阳性，CRP弱阳。血沉46mm/h。

    诊断：类风湿性关节炎活动期。中医诊断：痹证。

    辨证：风湿热瘀，凝滞关节。

    治法：清热宣湿，通经止痛。

    方药：络石藤30克，忍冬藤20克，桑寄生15克，索骨丹15克，豨签草30克，伸筋草15克，透骨草15克，木瓜15克，桑枝15克，桂枝10克，炙甘草5克。12剂水煎，早晚服。嘱：药渣加老鹳草40克，花椒20克，加水再煎，热敷踝关节。

    二诊（11月20日）：关节肿胀、疼痛大减，晨起僵硬明显好转，稍活动后关节灵活，舌红，苔薄黄，脉弦数。上方去忍冬藤、豨签草、透骨草，加黄芪30克，千年健15克，威灵仙15克。12剂水煎，早晚服，药渣热敷，加药、用药同上。

    三诊（12月4日）：关节肿胀疼痛明显减轻，压痛不显，晨起指关节活动较前灵活，风湿结节存在，舌暗红，苔薄白，脉弦数。从肾虚骨损，痰瘀凝滞论治。

    内服方药：桑寄生15克，千年健15克，威灵仙15克，制南星10克，白花蛇1条（研冲），木瓜15克，豨签草20克，透骨草15克，地鳖虫6克，白芥子10克，蜈蚣3条。10剂，为泛水丸，如绿豆大，每次服10克，日2次。

    关节外敷方：南星地鳖花蛇散：生南星30克，地鳖虫20克，白花蛇3条。10剂，粉碎，醋调，敷手指关节疼痛处，纱布包，睡前用，每晚换敷1次，连用10天。

    四诊（2012年2月6日）：上药还未服完，关节疼痛已基本消失，晨起稍有僵硬感，查：RF弱阳性，血沉28mm/h。嘱：上内服药每日服1次（10克），巩固疗效。

    骨性关节炎（肾虚骨损，督阳虚寒）案

    王某某，男，71岁，咸阳人，2014年11月3日以双膝关节疼痛，进行性加重近20年，左膝关节走路受限3月为主诉就诊。患者曾是搬运工，20年前关节受损，出现双膝关节疼痛，负重后疼痛明显，近几年进行性加重，上下楼时疼痛难忍，右较左重，受冷疼痛加重，近3月需持杖而行，关节僵硬，左膝关节活动时有响声，腰酸困。多次膝关节X片报告示：骨关节病，退行性关节炎等。一周前左膝关节X片报告示：滑膜炎。刻诊：患者双膝关节肿大压痛，屈伸活动疼痛，舌淡，苔白，脉沉细弱。

    诊断：骨性关节炎，中医诊断：骨痹。

    辨证：肾虚骨损，寒入骨骱。

    治法：补肾壮督，散寒止痛。

    方药：巴戟天15克，狗脊12克，桑寄生15克，千年健15克，威灵仙15克，川牛膝15克，制川乌10克，木瓜15克，伸筋草15克，透骨草15克，白花蛇1条（研冲），炙甘草5克。12剂水煎，早晚服，每服6剂，停药2天。

    二诊（11月17日）：服上药1周后，关节疼痛明显减轻，可弃杖行走，左膝关节作响消失，但上下楼时仍疼痛，膝关节僵硬减轻，舌淡，苔薄白，脉沉细缓。守法治疗，上方加川断15克。12剂水煎，前6剂早晚服，后6剂隔日服，并在药渣加入木瓜20克，老鹳草40克，花椒15克，加水再煎，热敷双膝关节。

    三诊（12月5日）：膝关节疼痛明显减轻，关节僵硬好转，弃杖可行走半里路，因天气寒冷，要求继续用药。舌淡，苔白，脉沉迟缓。11月17日方制川乌加至12克。7剂水煎服，隔日1剂，停用外敷法。

    按 两案都属于中医痹证范畴，痹证总为“邪气杂至”，痹阻经络关节为患，疾病往往有邪滞经入络、损骨伤肾的病损过程，其辨证要先辨邪在经、在络或在骨。其中，在经、在络以关节胀肿、疼痛为主，涉骨则见关节变形。其次，再辨风湿病性之寒与热。

    验案一属类风湿性关节炎活动期，关节肿痛，证属风湿热瘀，凝滞关节，其风湿郁热邪主在经，方中主用络石藤、忍冬藤，所谓“藤走经”。3诊内服方中用制南星、白花蛇、白芥子、蜈蚣，此“关节肿大治痰瘀”之意。

    验案二之骨性关节炎是一种退行性病变，又称骨关节病，退行性关节炎、肥大性关节炎等，其病损在肾，肾主骨，主督阳脉，高龄之人关节久痛伤肾，肾伤督阳虚寒，寒凝骨骱，处方主要用补肾壮骨温督阳的巴戟天、千年健及桑寄生等为主，木瓜与伸筋草柔以润筋，缓解挛痛。此外，止痛非大热大辛不足以释寒凝，故而疼痛剧烈者，不论寒热，每用制川乌。

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