符为民重用大黄治急性胰腺炎

     •初诊辨属肝郁气滞，湿热秽浊瘀阻，腑气不通，内寓毒瘀互结，治宗仲圣之法，方选大柴胡汤合大承气汤加减。

    •本病案初诊，符为民教授用生大黄出手就是20克，已超出药典规定用量，且后下。这里大黄一石三鸟——“通腑、化瘀、解毒”，重病须用重典，其言不逮，可见辨证之准，且胆识过人。

    陈某某，男，38岁。因“腹痛、发热、呕吐1天”入院。患者于2天前因家庭琐事与妻子争吵，翌日中午借酒浇愁，酩酊大醉，午后突然出现腹部胀痛，呕吐不止，烦躁不安，身体灼热，自以为醉酒，未引起重视，延至第2天中午方来院急诊。查体：体温38.7℃，心率82次/分，血压130/84mmHg。神志清楚，精神萎靡，屈曲体位，急性痛苦病容，巩膜轻度黄染，皮肤未见黄染及瘀斑瘀点，心肺未闻及异常，腹平，肝脾肋下未触及，全腹压痛（+），无肌紧张及反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音减少，无移动性浊音，Grey-Turner征（－），Cullen征（－）。实验室检查：血常规：WBC 11.21×109/L，N 80%，L 20%。尿淀粉酶702.1 U/L，血淀粉酶134.6U/L。CRP 20.16mg/L。空腹血糖6.72mmol/L，谷草转氨酶19.00U/L，谷丙转氨酶45.00U/L，乳酸脱氢酶142.00U/L，肌酸激酶84.00U/L，谷氨酰转肽酶17.00U/L，碱性磷酸酶54.00U/L，总胆红素46.34mmol/L，直接胆红素12.67mmol/L，总蛋白80.12g/L，白蛋白49.23g/L，腹部B超提示：胰腺肿大，胰内及胰腺周围回声异常。入院后常规给予禁食、胃肠减压、抗生素、维持水电解质平衡、肠外营养支持等基础治疗。

    中医诊断：腹痛。

    西医诊断：急性胰腺炎（水肿型）。

    辨证论治：患者年轻体壮，形体肥胖，大腹便便，脘腹胀满，屈曲于床，阵阵如钻钉样冲逆疼痛，剧烈难忍，呻吟呼痛不已，呕吐不止，多为清水痰涎，嗳气不畅，肌肤抚之灼热，大便2日未行，观其舌，质地红，苔黄腻津少，舌面蓝色条带区隐隐，按其脉，端直弦长之中又现如珠走盘，“弦滑”之象也。

    辨证：肝郁气滞，湿热秽浊瘀阻，腑气不通。

    治法：疏肝理气，清热解毒，化瘀通腑。

    处方：大柴胡汤合大承气汤加减。柴胡15克，黄芩10克，胡黄连10克，白芍15克，丹皮15克，元胡10克，生大黄（后下）20克，芒硝（冲）10克，厚朴10克，枳壳10克，金银花10克。２剂。水煎，每日1剂，因呕吐不能进药，嘱予胃管鼻饲、灌肠各100毫升。

    二诊：药进2剂，大便通解，呕吐停止，腹胀缓解，腹痛明显减轻，惟仍发热，嗳气不畅，口渴尿黄。舌质红苔黄腻，脉弦滑。秽浊得下，胃气因和，然湿热尚未清化，肝郁气机未得畅展。治仍疏肝理气，化瘀通腑，俟复肝胆之疏泄之职，通化内羁之湿热毒瘀。上方去芒硝、胡黄连，加黄连6克，丹参10克。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

    三诊：腹痛缓解，热退身凉，已能进食，仍口渴欲饮，溲短色黄，倦怠乏力，舌质较前深红，黄腻苔已去，现显薄少津干，脉弦滑。湿热秽浊之邪衰其七八，虚象初见端倪。治拟疏肝兼以健脾，通腑而不伤阴。

    处方：上方去黄连、元胡、丹参、金银花，加赤芍10克，元参10克，天花粉10克，郁金10克，薏苡仁10克。水煎服，每日1剂，早晚分服。

    以上方调治5天，诸症缓解，食欲正常，精神稍觉疲乏。复查实验室指标：尿淀粉酶46.2U/L，血淀粉酶66.7U/L。血常规：WBC 6.8×109/L，N 68%，L 32%。腹部B超：胰腺未见肿大，胰内及胰腺周围无异常回声。续予疏肝健脾，活血养阴剂善后两天，痊愈出院。

    【按】：本例病因明确，“雪上”于琐事争吵，心情拂郁，“加霜”于借酒消愁，暴饮暴食。盖“怒伤肝”，“饮食自倍，肠胃乃伤”，恼怒伤肝，肝胆失疏，气机郁滞；酒毒湿热穿肠入胃，阻于中焦，瘀于肠腑，上下升降为窒，左右流利为阻，故而脘腹中原狼烟四起，腹胀、腹痛、呕吐、便秘、发热诸症丛生，舌红苔黄腻，乃“湿热秽浊”壅积之征，脉弦则木乘土位而腹痛，滑则湿热瘀阻而腹胀，舌面蓝色条带隐隐，苔虽黄腻，未呈焦黄或黑黄，且病程较短，知病未至“出血、坏死”险境，犹有救治希望。

    该案初诊辨属肝郁气滞，湿热秽浊瘀阻，腑气不通，内寓毒瘀互结之机，治宗仲圣之法，方选大柴胡汤合大承气汤加减。方中重用柴胡透表泄热、疏肝理气，配黄芩和解清热，以除少阳之邪，配白芍泻脾热而柔肝止痛。黄芩、胡黄连、金银花清热解毒，湿热积滞中阻，每致气机不畅，故以枳壳、厚朴、行气散结，消痞除满。又枳壳与柴胡配对，一升一降，且升举而不助逆，降泄而不戕伐。气滞易致血瘀，毒瘀内结肠胃，予丹皮、玄胡理气活血止痛。中焦宣泄不利，肠腑通降失常，予生大黄泻热通便，荡涤肠胃，辅以芒硝咸寒泻热，软坚润燥。这里，大黄一石三鸟——“通腑、化瘀、解毒”，可见选药之精。诸药合用，共奏疏肝理气、解毒化瘀、攻下通腑之功。

    本病案初诊符为民教授用生大黄出手就是20克，已超出药典规定用量，且后下（生大黄久煎通下之力减弱），重病须用重典，其言不逮，可见符为民辨证之准，且胆识过人。

    药中肯綮，首战告捷，二诊虽见腑通胃和，然湿热瘀毒未得净化，穷寇宜追，故效不更法，惟处方用药稍事出入，俾邪有出路矣。三诊邪去七八，虚象显露，方中增元参、花粉两味，与大黄相伍，寓仲景增液承气之意，攻下通腑而不至于伤及阴分，祛邪扶正，两不相碍。综观本案治疗全程，紧扣急性胰腺炎“毒瘀互结”这一病理中心，化瘀通腑贯彻治疗始终，充分体现了“从毒瘀论治急性胰腺炎”的学术思想，故收到满意的疗效。