曾学文活用经方治疗心系疾病

曾学文，江苏省盐城市中医院主任医师、教授，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医六十余载，擅长冠心病心绞痛、心律失常、心力衰竭等急危重病及疑难杂症的中医辨证治疗，提出心脏病演变与证治规律——气血水厥说，在心系疾病诊疗方面具有很大影响。笔者有幸跟师学习，亲聆教诲，现将其运用经方治疗心系疾病临证经验整理如下，与同道研讨。

炙甘草汤

【组成用法】炙甘草15克，人参5克，生地黄30克，桂枝10克，阿胶（烊冲）10克，麦冬10克，火麻仁10克，生姜10克，大枣20枚，水煎服（原方加清酒）。

张仲景云：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”孙思邈《千金翼方》又称之谓：“复脉汤，治虚劳诸不足，汗出而闷，脉结心悸。”临证无论是伤寒、杂病，凡因阴阳气血之虚衰，出现脉结代，心动悸，投以炙甘草汤，以滋阴补阳，益气养血，达到调阴阳、利血气、通经脉、平惊悸、壮身体、安心神之目的。古代诸家对《伤寒论》炙甘草汤多有阐发，现录一家之说，可作临证借鉴参考。柯琴《伤寒来苏集》：“仲景凡于不足之脉，阴弱者用芍药以益阴，阳虚者用桂枝以通阳，甚则加人参以生脉。此以中虚脉结代，用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴者。然地黄、麦冬，味虽甘而气则寒，非发陈蕃秀之品，必得人参、桂枝以通阳脉，生姜、大枣以和营卫，阿胶补血，甘草之缓不能速下，清酒之猛捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。酒七升，水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法。且知地黄、麦冬，得酒则良。此证当用酸枣仁，肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶，以龟板胶代之。”

【释义】炙甘草汤治疗病毒性心肌炎或感染性心内膜炎急性期，常可合用银翘散、清瘟败毒饮等。炙甘草汤去参、桂、姜、枣，加白芍组成加减复脉汤，其滋阴养液作用较炙甘草汤更强，加减复脉汤加牡蛎、龟板、鳖甲、鸡子黄、五味子，组成大定风珠，具有养血滋液填阴、柔肝熄风的功效。炙甘草汤多用于心律失常，病毒性心肌炎、风心病以及肺心病、冠心病、贫血性心脏病而症见心悸、气短、脉细弱或结代之气血阴阳虚损的患者。适当配伍柏子仁、夜交藤、炒枣仁、菖蒲、远志、龙齿、琥珀等，治疗心律失常，功效尤著。

该方以气血不足的心动悸、脉结代为临床辨证要点。因能复脉定悸，故又名复脉汤。心主血，而血液循环又靠心脏阳气的推动，气为血帅，血为气母，本方益气补血，气血充则心脉宁。方用酒煮，可温经通脉以行药力。大便溏泻者，去火麻仁；如因病情需要，短期内炙甘草一般可用15～30克，甚至60克效果尤佳，但应注意大剂量以及长期使用炙甘草可使水钠潴留，故心力衰竭伴水肿严重者以及高血压者，即是心律失常，也不宜用此大剂量，并应配伍葶苈子、茯苓、泽泻等以利水消肿。

枳实薤白桂枝汤

【组成用法】枳实10克，瓜蒌12克，薤白10克，桂枝10克，厚朴12克，水煎服。

张仲景云：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”人参汤即仲景之“理中汤”，系由人参、甘草、干姜、白术各等份组成。仲景一证用两方，其理如同张璐在《张氏医通》中解说：“痰气集聚于胸中，胸满溢于经脉，故从胁下逆上以抢心也。二汤一以治胸中实痰外溢，用薤白、桂枝以解散之，一以治胸中虚痰内结，即用人参理中以清理之。一病二治因人素禀而施，两不移易之法也。”吴谦《医宗金鉴·订正金匮要略注》亦云：“心中，即心下也，胸痹病心中痞气，闷而不通者虚也；若不在心下而气结在胸，胸满连胁下气逆撞心者实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之，倍用枳、朴者，是以破气降逆为主也；虚者用人参汤主之，即理中汤，是以温中补气为主也。由此可知，痛有补法，塞因塞用之义也。”

【释义】本方系由瓜蒌薤白白酒汤演变而来，该方去白酒加半夏，则为瓜蒌薤白半夏汤。三方同治胸痹证，瓜蒌薤白白酒汤以通阳散结为主，用治胸痹痰浊较轻者；瓜蒌薤白半夏汤，祛痰散结之力较大，用以治疗胸痹而痰浊较盛者；枳实薤白桂枝汤则长于下气消痞散满，用以治疗胸痹气结较甚，气上冲胸者。三方均主治心绞痛，气滞重者加四逆散；胸闷气短者合生脉散；心悸加炙甘草、柏子仁；心痛至肘臂者，加白芍、姜黄；寒盛加制附子、干姜；晕眩加龙骨、牡蛎。

该方以胸背痛，心下痞，胁下逆抢心，脉沉弦为辨证要点。常用于治疗心绞痛、心肌梗死、心血管神经官能症，使用本方，应详审病之久暂与气之虚实而决定，治疗心痛以阳药及通药廓清阴邪，不可过多掺杂阴柔滋敛之品；视其病情，可先通后补；通补兼施；通法以活血化瘀、行气豁痰，体壮者宜早用，体弱者酌减；补法以益气扶阳、养血和营，适加养心宁神之品为治疗大法。必要时可将瓜蒌、薤白用量20～30克，效果尤佳。

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