曾学文活用经方治疗心系疾病

真武汤

【组成用法】制附子5克，茯苓6克，白术6克，白芍6克，生姜10克，水煎服。

张仲景云：“……心下悸，头眩，身瞤而动，振振欲擗地者，真武汤主之”，又云：“少阴病……腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”仲景还指出：若咳者，加五味子、细辛、干姜；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜；若呕者，去附子，加生姜。柯琴《伤寒来苏集》：“为有水气是立真武汤本意。小便不利是病根，腹痛下利，四肢沉重疼痛，皆水气为患，因水气不利所致。然小便不利，实由坎中之无阳。坎中火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤。”钱潢《伤寒溯源集》亦云：“方用真武汤者，非行水导湿，乃补其虚而复其阳也。”故其真武汤乃是温经回阳、利水消肿之良方也，更适用于心、脾、肾之阳虚，见有水肿者，如同张仲景在《金匮要略》中所云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。

【释义】本方主治阳衰水泛为患，使用中倍附子加炙甘草则回阳制水之力倍增；加五味子以敛肺气，加细辛以散寒饮，加干姜以温肺气；若小便利，可去茯苓，恐因利伤肾；若脾阳虚甚而下利，可去白芍之酸寒。本方常用于心源性水肿而证见脾肾阳虚者。本方治疗慢性充血性心力衰竭，当肺部感染时配合解表、宣肺、肃肺，合用麻杏石甘汤或越婢汤；当高度水肿时，加用五苓散；当肝瘀血肿大时，配用血府逐瘀汤或桃红四物汤等；若兼见阴虚时加生脉散。心水证常因心气虚弱，心阳不振，心血瘀阻所致，在用真武汤基础上，可加减配合归脾汤、桃红四物汤合五苓散，以活血化瘀、强心利尿、利水消肿。

真武汤温阳利水，为治肾阳虚寒水肿的方剂，应以四肢沉重，肢体浮肿，小便不利，苔白不渴，脉沉为辨证要点。其病机为心脾肾阳虚，寒水内停。本方证与苓桂术甘汤证均为阳虚水停，但本方证重点在肾，彼方证重点在脾，故有温肾制水和健脾行水之别。本方有附子，煎煮时间宜在半个至一个小时左右为宜。

小青龙汤

【组成用法】麻黄5克，桂枝10克，白芍10克，细辛3克，干姜3克，炙甘草10克，五味子3克，法半夏10克，水煎服。

张仲景云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”又云：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”仲景还指出：若渴，去半夏，加瓜蒌根；若微利，去麻黄，加芫花；若噎者，去麻黄，加炮附子；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓；若喘，去麻黄，加杏仁。张仲景在《金匮要略》中还指出：“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”大青龙汤系由麻黄、桂枝、石膏、杏仁、甘草、生姜、大枣七味组成。溢饮是指饮停于里，溢于肌表，当汗出而不汗出，以致有身肿疼重等症。大、小青龙汤组方不同，同治溢饮，但其用药的机制与目的各异。用大青龙汤在于治里热，发汗、清热、利水；小青龙汤在于治里寒，温肺、散寒、行水。因大青龙汤证，以发热烦喘为主；小青龙汤证，以寒饮咳喘为主。徐彬《金匮要略论注》：“溢饮者，水已流行归肢，以不汗而致身体疼重，盖表为寒气所侵而疼，肌体着湿而重，全乎是表；但水寒相杂，犹之风寒两伤，内有水气，故以大青龙、小青龙主之。然大青龙含桂、麻而去芍加石膏，则水气不甚而挟热者宜之；倘咳多而寒伏，则必小青龙为当，盖麻黄去杏仁，桂枝去生姜，而加五味、干姜、半夏、细辛，虽表散而实欲其寒饮之下出也。”临证以肺心病为例，急性发作期里热重，宜用大青龙汤。慢性缓解期里寒重，宜用小青龙汤。

【释义】临床常用于肺心病、风心病外感风寒急性发作者。如恶寒重，可加重麻、桂以加强发汗解表作用；恶风自汗者，桂、芍宜重用，还可加姜、枣以加强调和营卫的作用；外寒已解而咳喘未除者，可去桂枝，麻黄蜜炙以宣肺平喘；咳痰清稀，胸满，气急不得卧，苔白滑而润，而无恶寒发热者，宜重用细辛、干姜、半夏以散寒、化痰、降逆。

该方以恶寒发热无汗，咳喘痰鸣，脉浮紧为辨证要点。外寒内饮，扭结不解，单纯解表则水饮不化；单纯化饮则外寒不解，唯以小青龙解表化饮，方使表寒得解，里饮蠲化。原方麻黄宜生用，配桂枝功在解表。干姜、细辛、五味子、半夏为治痰饮咳嗽之良药，如寒饮偏重，五味子量应少于姜、辛；如见肺虚，五味子量宜酌加。(宋峻)

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