胃食管反流病中医辨治研究现状及展望

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃和十二指肠内容物反流入食管引起烧心、反流等症状，GERD 也可引起咽喉、气管等食管邻近的组织损害，出现食管外症状[1]。烧心和反流是GERD 的典型症状，2013 年的指南指出借此可初步诊断为胃食管反流病，当然，还可能出现消化不良、胸骨后痛、吞咽困难、早饱、腹胀、嗳气、恶心等不典型症状，需要与心源性胸痛相鉴别；同时应行质子泵抑制剂(PPI)试验性治疗及内镜检查等检查手段[2]。中医学对GERD 病名的认识，多采用依证归类的方法，认为与中医学中吐酸、吞酸、嘈杂、胸痹、胃痞、梅核气、噎嗝、咳嗽、哮喘等病名相对应。1997 年国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语·疾病病部》首次将本病称为“食管瘅”。笔者以“食管瘅”为主题词在中国知网上检索1997 年1 月1 日—2015 年1月1 日发表的文献，共有14 篇。可见此病名目前尚未在临床及研究中广泛应用。

1 病因病机

多数学者认为，GERD 病位在食管，为胃所主，与肝、脾、肺密切相关。其发病多与饮食不节、情志失调、脾胃虚弱、外邪入侵有关。生理状态下，胃主受纳，脾主运化，胃腑通降，脾脏升清。若饮食不节，损伤脾胃；或情志失调，肝失疏泄，肝木克土，横逆犯胃，影响正常的脾升胃降气机；或久病伤脾、素体脾胃虚弱，气机升降失和；或寒热之邪客于脾胃中土，气机壅滞，和降失司。

对于该病病性之寒热，自古便有争论。高鼓峰在《医家心法·吞酸》中讲到“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。河间主热，东垣主寒；毕竟东垣言其因，河间言其化也”。现代医家经临床观察实践及文献分析，对于病性寒热虚实也有不同看法。王红梅等[3]通过探讨脾虚实质与胃肠动力学减弱的关系，认为在胃食管反流病中，脾虚为本。在脾失运化基础上，中焦气机壅滞，继而痰凝，日久成瘀，导致浊气上逆、酸水泛滥、损伤食管而成病，病属本虚标实。刘菊等[4]通过临床病例观察，总结出胃食管反流病的发病基础在于脾胃虚弱，病机关键在于气机升降失调，胃气上逆。发病过程中可出现气滞、痰阻、瘀血等病理产物。贾月贞[5]认为，湿热是胃食管反流病的重要病理因素之一，外感湿热、恣纵口腹、忧思恼怒、脾胃虚弱均可使湿热郁于中焦，影响气机升降，也是导致此病反复发作、缠绵难愈的原因之一。王美春[6]论述了湿阻气机在胃食管反流病中的致病作用。由于现代人饮食起居不节，加之工作压力大，情绪不畅，易致湿邪困厄气机升降，失其温煦、运化、转输等功能，且表现为病性缠绵难愈。有学者[7]调查沧州地区胃食管反流病的证候学特点，发现该地区患者虚证居多，实证较少，因肝脾不升，胆胃不降而发病，证型与患者的体质、年龄等相关。儿童多以脾胃虚弱、肺胃失和兼挟食滞多见，青壮年多以胆胃郁热、肝寒犯胃、胃阴不足兼挟气滞多见，中老年人则多以中阳不足兼挟痰湿多见。

2 辨证分型

尽管2009 年胃食管反流病中医诊疗共识意见中将胃食管反流病分为五个证型进行论治[8]，但由于各地区患者的年龄、体质及发病特点不同，且采用的研究方法不一，各位医家及学者对胃食管反流病的辨证分型意见不一。

孙永顺等[9]收集260 例胃食管反流病患者进行辨证分型，发现单纯实证占总病例数56.9%，单纯虚证占12.7%，而虚实夹杂证占30.4%。且其中2 种证候同时存在者占32.7%，3种证候同时存在者占64.2%；认为胃食管反流病病机初起为实证居多，随着病情的发展逐渐转变为虚实夹杂以及虚证表现。虚证以气虚为主，实证以气滞、痰阻、郁热、湿阻多见。李志等[10]在四川南部、中部及北部进行多中心研究，对236 例经胃镜检查排除消化道溃疡、肿瘤及梗阻并经24 h 食管PH检测为异常酸反流阳性的患者辨证分型，筛选出肝胃郁热、肝胃不和、中虚气逆、胃热气逆、痰气郁阻5 个证型，总结出该病涉及肝、脾、肺、胃多脏，病性以实、热证为主，治疗应注意疏肝、清热、和胃。朱莎莎[11]采用回顾性研究收集的193例胃食管反流病的患者资料，结果显示，肝胃郁热临床最多见，且中青年患者多发肝胃郁热证及肝胃不和证，老年患者多发脾胃虚寒证。喻争兵[12]对100 例胃食管反流病患者进行证候分析及问卷调查，分为肝胃不和证、肝胃郁热证、气郁痰阻证、气郁痰热证、气滞血瘀证、脾虚湿阻证、脾胃虚寒证、寒热错杂证、胃阴亏虚证，其中气郁痰热证和寒热错杂证最多，脾胃虚寒证和胃阴亏虚证最少。

亦有学者通过文献研究提炼证型。赵慧等[13]在中国期刊网上查找2000- 2009 年公开发表的关于胃食管反流辨证论治的文献，排除同证异名证型及重复证型，得到证型14 个，即肝胃郁热、肝胃不和、痰气郁阻、脾胃虚弱、胃热气逆、脾胃湿热、胃阴不足、胆热犯胃、肝郁脾虚、中虚气滞、瘀血内阻、寒热错杂、痰热内蕴及气血两虚。其中肝胃郁热、肝胃不和、脾胃虚弱及痰气郁阻四大证型各占病例总数的32.9% 、26.7%、13.5%、7.4%，认为这四大证型在临床上较为常见。值得一提的是，数理统计方法可在临床观察和文献检索的基础上进行，使结果更有信服力。如朱生樑等[14]对300 例GERD患者的临床资料进行聚类分析，归纳为5 个证候群：①肝胃郁热；②气郁痰阻；③肝胃不和；④脾胃气虚；⑤胆(肝)热犯胃。陈欣然[15]通过在中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据库、北京中医药大学图书馆全面检索1998- 2012 年的与反流性食管炎、食管反流、食管返流相关的文献资料，结合中医证素学理论，利用频数分析、关联分析以及聚类分析的方法，提取了证候要素14 个(内热、气逆、气虚、痰、气郁、气滞、内湿、内寒、内燥、血疾、阴虚、阳虚、食积、水)、证候靶点5 个(脾、胃、肝、经络、胆)，归纳了7 个主要证型：肝胃不和证、肝胃郁热证、脾胃湿热证、气郁痰阻证、脾虚气滞证、痰热互结证、气滞血瘀证。

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