胃食管反流病中医辨治研究现状及展望

3 治疗

西医治疗以PPI 为首选，但面临着服药时间长、患者依从性差，停药后复发，药物不良反应等问题，且有研究证实GERD 为多因素作用结果，中医中药具有西药所不具备的多靶点调节的作用，越来越多中医家在实践与研究中发现中医中药治疗GERD 有良好疗效。

3.1 中医辨证治疗与中西医结合治疗徐伟茹等[16]从藏象学基础、经络学基础及中医生理病理关系论述了肝- 脾- 肺三脏失调是致病关键，提出治疗上应结合患者体质特点，从肝入手，以“肝- 脾- 肺”三脏同治为基本治法，通畅郁闭为最终目的，并按不同病程特点辨证论治[17]。承伯钢[18]按病程发展将GERD 分为“滞”“虚”两端，认为疾病初发时以肝失疏泄、气机郁滞为关键，挟湿、痰、食，郁久化热，则为酸。治疗以疏肝和胃、通降芳化为法，代表方药为旋覆梗、代赭石与左金丸合用。病久则见中气不足，脾不升清，浊气上逆，治疗以益气健脾，和胃降逆为法，方以四君子汤加减。唐旭东教授[19]治疗GERD 以“通降论”立论，以香苏饮为基本方，且不单纯追求抑酸。在临床上为避免PPI 的长期、大剂量应用，往往嘱患者夜间配合H2 受体应用，减少夜间酸突破。刘胜贤[20]比较单纯用莫沙比利治疗GERD 及半夏泻心汤联合莫沙比利治疗GERD，连续服药3 月后有效率及症状积分变化，发现半夏泻心汤联合莫沙比利效果显著。

3.2 配合中医传统疗法中医针灸、火罐等传统疗法配合治疗GERD 显示出一定疗效。叶萍等[21]将予以枳实陷胸汤联合针刺的治疗组对比给予奥美拉唑及多潘立酮的对照组，评价治疗前后的症状积分及复发率，发现2 组反酸烧心、胸骨后疼痛等症状积分在治疗后，差异有统计学意义(P＜0.05)。肖锷等[22]予以实验组半夏泻心汤加减配合拔罐治疗胃食管反流性咳嗽，对比西药奥美拉唑、多潘立酮治疗，发现实验组总有效率为92.50%，后者总有效率为62.50%，差异有统计学意义(P＜0.05)。谢胜等[23]观察背俞针疗法对GERD 患者任督二脉穴位皮温与胃电节律的影响，对比枸橼酸莫沙必利分散片与兰索拉唑肠溶片，发现治疗后2 组主频率、节律紊乱系数组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗组治疗第7 天、第14 天任督二脉穴位皮温均较前上升，差异有统计学意义(P＜0.05)，而对照组则较治疗前下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.3 注重饮食调护与情志疏导GERD 是一种慢性疾病，由于其病程较长、需要长期服药、停止治疗后易复发、患者耐受性及依从性较差，一直是治疗的难点。因此预防保健在治疗该病中具有重大意义。有研究表明，在反流性食管炎的发病中大量吸烟、大量饮酒、脑病、消化性溃疡、腹部手术是发病的高危因素，肥胖为中危因素，少量吸烟、过饱饮食、甜食、咖啡为低危因素。减少危险因素的发生，可以减少疾病的发生及复发[24]。此外，GERD 的发病被认为与心理状况有关。有学者进行焦虑和抑郁与胃食管反流病症状发生的相关研究[25]，发现受试者中有40%的患者存在焦虑、抑郁，且在NERD 患者组中心理量表的各参数均高于其他亚组，提出胃食管反流症状与内脏高敏感性、心理应激有关。程亚平[26]发现，GERD 患者中存在营养不良，而心理调护能改善营养不良状况。刘凤斌教授[27]辨证治疗GERD 多主张益气健脾、和胃降逆的大法，佐以疏肝、利湿、宣肺等药对之外，尚注重饮食起居调和心理调护，收得良效。

4 讨论

目前西医认识到GERD 的发病机制可能与基线食管的阻抗水平、细胞结构变化、炎性介质相关，其发病有多种因素参与，而现有西医治疗主要为抑酸、增强下食管括约肌功能、促进食管及胃排空、保护黏膜等思路[28]，经常面临着食管外表现多端、服药疗程长、症状反复等缺陷。

近年来，随着中医药辨证治疗GERD 经验的积累，中医药具有的整体调节、疗效确切、复发率低、副作用少等优势逐渐显现，受到越来越多医家的重视。对GERD 病因病机的认识也逐步深化并趋于一致，多数认为发病与饮食、情志、脾虚相关，胃失和降、胃气上逆为其病机特点。但中医药对GERD辨证论治研究中仍存在以下问题：

①中医证型不统一，分型标准缺乏规范化和标准化。尽管近年来中华中医药学会、中西医结合学会分别制定了《胃食管反流病中医诊疗共识意见(2009，深圳)》[29]和《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见(2010)》[30]，综合了全国专家的意见，对GERD 辨证分型提供了参照标准，但目前仍缺乏严格设计的横断面研究及多中心、大样本的临床数据收集和处理分析结果，为中医证型的分型判定提供证据支持。

②现有研究大多仅限于小样本、低水平的疗效观察，且报道的重复性较多，严格设计的中医药临床试验报道较少，尚缺乏多中心、大样本、严格随机、高质量的临床研究为证实中医药治疗GERD 疗效提供循证医学证据。

③目前临床研究及病例报道运用中医药治疗GERD 的疗程长短不一，疗效评定标准亦不统一，症状及体征的观察、内镜分级、反流性疾病问卷(RDQ)评分等结局指标均有采用，相互缺乏可比性。

④在预防和治疗疾病中“治未病”的意识淡薄，往往只注重药物的疗效而忽略日常生活的调理、心理调节和情志疏导、养生保健的作用。

因此，中医辨证治疗GERD 的标准化亟需科学严谨的实验设计和多中心、大样本的临床研究为其提供循证医学证据。而针对目前疗效评价指标中患者接受度差、易受医者主观判断影响等缺点，引入具有中医特色的脾胃系疾病PRO 量表评价临床疗效，更符合慢性病评价特点，并能真实反映患者感受，体现中医药治疗的优势。此外，在“治未病”思想指导下探索GERD 的防治模式，具有时代感和现实意义。“治未病”概念虽萌芽于先秦之初，在《黄帝内经》中就有“上工治未病，不治已病”的一系列论述，时至今日与医学从“治疗疾病”到“预防疾病”的战略重点前移不谋而合。现代学者继承并发扬先贤学说，提出“治未病”包括四阶段：未病养生，防病于先；欲病救萌，防微杜渐；已病早治，防其传变；瘥后调复，防其复发。具有“预防为主，防重于治”的特点。在GERD未病和欲病之时，可通过健康宣教，指导大众建立健康生活方式，按时作息、三餐规律、清淡饮食，适量锻炼，以减少疾病发生；结合现代疾病诊疗技术，及早发现疾病并及早治疗。发病后通过教育GERD 患者减肥、减少高热量饮食，忌食咖啡、巧克力等降低食道下括约肌张力食物及烟、酒，避免进食生冷、刺激食物，睡前不进食，抬高床头，以避免疾病的加重和复发，并采用倾听、安抚、鼓励等方法，建立和谐的医患关系，减少患者对疾病的顾虑，提高患者生活质量。

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