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谢晶日治疗肝硬化腹水的临床经验

  • 作者:佚名 文章来源:本站原创 繁体中文 分享
  • 文章导读:

    谢晶日教授多年临床经验本着“治病求本”的理念,其“本”主要是指疾病病因病机的根本,从而总结治疗求本。从此出发,笔者在跟师临床学习期间,总结恩师治疗肝硬化腹水的临床经验如下。
      
    1病因病机
      
    肝硬化腹水归属于祖国医学的“鼓胀病”范畴,历代医家总结出来的肝硬化腹水病因在于酒食不节、情志内伤、虫毒感染或素体虚弱。谢晶日教授认为其中情志,虫毒、酒食为常见病因,且临床上三者往往同时为因,最易致肝脾受累,肝主疏泄,肝气不舒,疏泄失职,气机不得畅达,则形成肝气郁结的症状;又因“见肝之病,知肝传脾”,肝郁而乘脾,土壅则木郁,致使气机不利,血运不畅,水失输布,故气、血、水互停于腹中故该病始发。这是与《丹溪心法-鼓胀》对鼓胀病病因病机的阐述相一致的。因此谢师强调该病基本病位在肝脾,根本病机为肝失疏泄,脾失健运,即肝郁脾虚。
      
    2辨证论治
      
    2.1疏肝健脾以治本根据谢师治疗鼓胀病从基本病机肝郁脾虚出发,正如《黄帝内经.六节藏象论篇第九》“肝为罢极之本”,李东垣在其《脾胃论》中强调“脾为后天之本,气血生化之源”所阐述的一般,本着“治病求本”的理念,总结归纳基本治则为疏肝健脾法:药物择归经为肝脾经,性味较平和之品;组方选择相互作用可达到疏肝健脾作用的配伍。故谢师善用柴胡,取其为肝经的引经药,并作为君药以疏肝解郁,且常配以郁金、佛手、苏子陈皮等疏肝理气之品;善用黄芪为臣,主要取其归经入脾经之效,同时合以白术,太子参,山药,白扁豆,薏苡仁等以健脾益气。故可见谢师疏肝之法,重在以理气疏肝之法为主,健脾之法意在健脾益气为源。诸药相互配伍,可使肝气得疏,肝血得运,肝脉得畅,脾气得健,脾湿得运,遂木达土运,以治其本。
      
    2.2活血化瘀,利水消胀以治标谢师认为肝硬化腹水,伴随或继发出现的门静脉高压为肝脾气机不利日久,血运失调,血运不畅易成瘀,阻滞脉道,进而加重累及津水分布,延及肾脏,故见气滞,水停,血瘀三者错杂为患之症。故谢师认为此时应加用活血化瘀,利水消胀治法:选药善用川芎当归配伍用药,可达活血化瘀之功,且可助柴胡疏理肝气,可助黄芪利水消胀,同时可酌情用以丹参桃仁红花三七等活血化瘀之品共达疏调肝血之功,助益本虚;用大腹皮泽泻茯苓,五加皮等化瘀利水之品共达标本同治之效。谢晶日导师在治疗该病用药时,认为活血利水之品均有伤正之嫌,所以易中病即止,不易久用。故谢师在治疗肝硬化腹水时,重在“标本兼治,治病求本,中病即止”的原则:采用疏肝健脾为主,依据病情辅以活血化瘀,利水消胀法。
      
    3病例分析
      
    李某,男,65岁,因“腹部胀大反复发作1年,加重2天”,来门诊就诊。患者自诉乙型肝炎病史10年,1年前因腹部胀大,到某院进行系统的诊治,诊断为“乙型肝炎后肝硬化失代偿期”给予保肝降酶,利尿消肿等治疗,病情好转后出院。5日前患者因劳累后,再次出现腹部胀大,自行服用利尿药未见缓解,遂于2013年10月21日为寻求中医中药治疗来谢老师门诊就诊。患者现腹部胀大,胸闷纳呆,偶有胁肋部胀痛,乏力倦怠严重,小便短少,大便易溏,下肢可见轻度浮肿,舌质紫暗,舌体胖大,苔白腻,脉沉弦。查体:肝掌(+),面部散在蜘蛛痣,肝区叩击痛(+),移动性浊音(+)。实验室检查:1、生化:ALT 98 u/l,AST 72 u/l,GGT 80 u/l,HBV-DNA:3.68E+05;2、彩超:中量腹水,胆囊炎受累改变,脾大(厚度5.6cm,大20cm,脾静脉1.3cm);3、血常规WBC 1.58,PLT 34;4、凝血功能1.61PTR1.30,PT-INR1.29,APTT37.9,FIB1.95。
      
    诊断:中医诊断:鼓胀病-肝郁脾虚证;西医诊断:乙型肝炎后肝硬化失代偿期。处置:1、建议住院治疗,但患者拒绝入院治疗。遂给予中药汤剂门诊巩固治疗。2、治法:疏肝健脾,利水消胀,给予中药汤剂如下:柴胡15 g,黄芪30 g,焦术20 g,薏苡仁30 g,茯苓15 g,大腹皮15 g,五加皮15 g,枳实20 g,苍术20 g,佛手20 g,丹参15 g,当归20 g,砂仁15 g,紫苏子15 g,甘草10 g,7剂,每日1剂,水煎服,300毫升分早晚温服。
      
    方解:患者因“腹部胀大反复发作1年,加重2天。”辨证论治诊断为鼓胀病-肝郁脾虚证,遂给予疏肝健脾,利水消胀。柴胡,为君药以疏肝解郁,配以黄芪焦术益气健脾以扶正,以利水消胀大腹皮,五加皮为臣药;佐以活血理气之品丹参当归砂仁,紫苏子等;使药用甘草缓和诸药。
      
    二诊患者于2013年10月28日,再次就诊时,腹部胀大减轻,双下肢无浮肿,神疲乏力稍明显,二便正常,余无明显不适感。处置:原方基础上加玄参15 g,太子参15 g,大腹皮减为10 g,14剂,继续巩固治疗。加减:因为“利水”易耗气伤阴,故二诊加以益气养阴之品太子参,玄参各15克,减大腹皮为10克。
      
    三诊:2013年11月12日患者现腹部胀大明显减轻,无双下肢浮肿,余无明显不适感。处置:原方基础上去五加皮,大腹皮巩固治疗14剂后停药;嘱患者注意情志调畅,饮食宜忌生冷油腻发物等。方解:该患者腹水已明显减轻故宜“中病即止”故去大腹皮,五加皮;同时配合中医调护利于正气恢复,促进病情早日康复。
      
    4总结
      
    谢晶日教授从肝硬化腹水的根本病机肝郁脾虚出发,应用疏肝健脾法为基本方法在治疗肝硬化腹水上有显著的疗效,为临床治疗肝硬化腹水提供有益的参考价值。

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