谢晶日治疗肝硬化腹水的临床经验

谢晶日教授多年临床经验本着“治病求本”的理念，其“本”主要是指疾病病因病机的根本，从而总结治疗求本。从此出发，笔者在跟师临床学习期间，总结恩师治疗肝硬化腹水的临床经验如下。
　　
1病因病机
　　
肝硬化腹水归属于祖国医学的“鼓胀病”范畴，历代医家总结出来的肝硬化腹水病因在于酒食不节、情志内伤、虫毒感染或素体虚弱。谢晶日教授认为其中情志，虫毒、酒食为常见病因，且临床上三者往往同时为因，最易致肝脾受累，肝主疏泄，肝气不舒，疏泄失职，气机不得畅达，则形成肝气郁结的症状；又因“见肝之病，知肝传脾”，肝郁而乘脾，土壅则木郁，致使气机不利，血运不畅，水失输布，故气、血、水互停于腹中故该病始发。这是与《丹溪心法-鼓胀》对鼓胀病病因病机的阐述相一致的。因此谢师强调该病基本病位在肝脾，根本病机为肝失疏泄，脾失健运，即肝郁脾虚。
　　
2辨证论治
　　
2.1疏肝健脾以治本根据谢师治疗鼓胀病从基本病机肝郁脾虚出发，正如《黄帝内经.六节藏象论篇第九》“肝为罢极之本”，李东垣在其《脾胃论》中强调“脾为后天之本，气血生化之源”所阐述的一般，本着“治病求本”的理念，总结归纳基本治则为疏肝健脾法：药物择归经为肝脾经，性味较平和之品；组方选择相互作用可达到疏肝健脾作用的配伍。故谢师善用柴胡，取其为肝经的引经药，并作为君药以疏肝解郁，且常配以郁金、佛手、苏子、陈皮等疏肝理气之品；善用黄芪为臣，主要取其归经入脾经之效，同时合以白术，太子参，山药，白扁豆，薏苡仁等以健脾益气。故可见谢师疏肝之法，重在以理气疏肝之法为主，健脾之法意在健脾益气为源。诸药相互配伍，可使肝气得疏，肝血得运，肝脉得畅，脾气得健，脾湿得运，遂木达土运，以治其本。
　　
2.2活血化瘀，利水消胀以治标谢师认为肝硬化腹水，伴随或继发出现的门静脉高压为肝脾气机不利日久，血运失调，血运不畅易成瘀，阻滞脉道，进而加重累及津水分布，延及肾脏，故见气滞，水停，血瘀三者错杂为患之症。故谢师认为此时应加用活血化瘀，利水消胀治法：选药善用川芎与当归配伍用药，可达活血化瘀之功，且可助柴胡疏理肝气，可助黄芪利水消胀，同时可酌情用以丹参、桃仁、红花、三七等活血化瘀之品共达疏调肝血之功，助益本虚；用大腹皮，泽泻，茯苓，五加皮等化瘀利水之品共达标本同治之效。谢晶日导师在治疗该病用药时，认为活血利水之品均有伤正之嫌，所以易中病即止，不易久用。故谢师在治疗肝硬化腹水时，重在“标本兼治，治病求本，中病即止”的原则：采用疏肝健脾为主，依据病情辅以活血化瘀，利水消胀法。
　　
3病例分析
　　
李某，男，65岁，因“腹部胀大反复发作1年，加重2天”，来门诊就诊。患者自诉乙型肝炎病史10年，1年前因腹部胀大，到某院进行系统的诊治，诊断为“乙型肝炎后肝硬化失代偿期”给予保肝降酶，利尿消肿等治疗，病情好转后出院。5日前患者因劳累后，再次出现腹部胀大，自行服用利尿药未见缓解，遂于2013年10月21日为寻求中医中药治疗来谢老师门诊就诊。患者现腹部胀大，胸闷纳呆，偶有胁肋部胀痛，乏力倦怠严重，小便短少，大便易溏，下肢可见轻度浮肿，舌质紫暗，舌体胖大，苔白腻，脉沉弦。查体：肝掌（+），面部散在蜘蛛痣，肝区叩击痛（+），移动性浊音（+）。实验室检查：1、生化：ALT 98 u/l，AST 72 u/l，GGT 80 u/l，HBV-DNA：3.68E+05；2、彩超：中量腹水，胆囊炎受累改变，脾大（厚度5.6cm，大20cm，脾静脉1.3cm）；3、血常规WBC 1.58，PLT 34；4、凝血功能1.61PTR1.30，PT-INR1.29，APTT37.9，FIB1.95。
　　
诊断：中医诊断：鼓胀病-肝郁脾虚证；西医诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期。处置：1、建议住院治疗，但患者拒绝入院治疗。遂给予中药汤剂门诊巩固治疗。2、治法：疏肝健脾，利水消胀，给予中药汤剂如下：柴胡15 g，黄芪30 g，焦术20 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，大腹皮15 g，五加皮15 g，枳实20 g，苍术20 g，佛手20 g，丹参15 g，当归20 g，砂仁15 g，紫苏子15 g，甘草10 g，7剂，每日1剂，水煎服，300毫升分早晚温服。
　　
方解：患者因“腹部胀大反复发作1年，加重2天。”辨证论治诊断为鼓胀病-肝郁脾虚证，遂给予疏肝健脾，利水消胀。柴胡，为君药以疏肝解郁，配以黄芪焦术益气健脾以扶正，以利水消胀大腹皮，五加皮为臣药；佐以活血理气之品丹参，当归，砂仁，紫苏子等；使药用甘草缓和诸药。
　　
二诊患者于2013年10月28日，再次就诊时，腹部胀大减轻，双下肢无浮肿，神疲乏力稍明显，二便正常，余无明显不适感。处置：原方基础上加玄参15 g，太子参15 g，大腹皮减为10 g，14剂，继续巩固治疗。加减：因为“利水”易耗气伤阴，故二诊加以益气养阴之品太子参，玄参各15克，减大腹皮为10克。
　　
三诊：2013年11月12日患者现腹部胀大明显减轻，无双下肢浮肿，余无明显不适感。处置：原方基础上去五加皮，大腹皮巩固治疗14剂后停药；嘱患者注意情志调畅，饮食宜忌生冷油腻发物等。方解：该患者腹水已明显减轻故宜“中病即止”故去大腹皮，五加皮；同时配合中医调护利于正气恢复，促进病情早日康复。
　　
4总结
　　
谢晶日教授从肝硬化腹水的根本病机肝郁脾虚出发，应用疏肝健脾法为基本方法在治疗肝硬化腹水上有显著的疗效，为临床治疗肝硬化腹水提供有益的参考价值。