于敏治疗慢性肾衰竭经验

慢性肾衰竭(chronic renal failure，简称CRF)是内科常见病，为各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，肾单位逐渐减少，肾脏不能维持其基本生理功能，导致体内代谢产物的蓄积，水、电解质、酸碱平衡失调的一组临床综合征，属中医“关格”、“虚劳”、“溺毒”等范畴。我国目前尚无全国范围慢性肾衰人群统计资料，根据200万城镇人口统计调查结果推测，我国的慢性肾衰发病率约有586人／百万。CRF病情危重、并发症多、死亡率高，严重的危害着人类的健康。近年来血液透析疗法和肾移植手术使CRF的治疗有了很大进步，但因其需终身维持，费用昂贵，绝大多数病人难以接受。因此，积极开展中医药治疗慢性肾衰的研究，必将有助于延缓CRF的进程，提高患者生存质量，延长寿命，于敏教授通过20余年的研究和临床实践，在治疗CRF方面运用内服中药汤剂与中医外治法相结合，相辅相成，互济互补，起到了意想不到的效果。现将于敏教授治疗CRF的经验归纳总结如下。
　　
1　病因病机
　　
于师认为CRF的病因主要和脾肾虚损有关，《诸病源候论・水病诸候》云：“水病元不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢肌肤而令周身肿满。”其诱因则为外邪侵袭与过劳所致，亦有由于其他慢性疾病，先天不足，后天失养，六淫侵袭，七情所伤，劳倦过度，药物损害，房事不节及老年肾气自衰等各种原因而削弱机体的正气，使抗御能力下降，阴阳平衡失诃，加之外来邪气等乘虚内侵脏腑所致。于师认为CRF的病机主要是正虚与邪实两个方面，正虚指脏腑气血阴阳虚损，尤以脾肾虚损为甚，邪实是指浊毒、瘀血、痰浊，亦可伴水停为患，时有兼夹外邪，正虚与诸邪互结，最终导致虚、湿、瘀、毒胶结，错综复杂之局面，而脾肾衰败夹浊瘀则贯穿于CRF的始终。因肾为先天之本，肾主水，司开阖，为全身气化之根，肾虚是疾病之根，而脾为后天之本，气血生化之源，主运化，掌升清降浊之能，先天生后天，后天养先天，两者生理上互根互用，病理上互损互衰，久之则形成脾肾两虚，进而损及肺、肝、心诸脏，则见倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷等诸多虚损之症。中医认为CRF是一个正气渐损，邪毒渐盛，正邪相争，邪盛正虚及邪毒内盛，正气衰竭的病理过程，毒邪潴留，是本病发生发展及其恶化的重要因素，因肾为藏精泄浊之总司，脾为水谷运化之枢纽。脾肾衰败，精浊相干，水谷不化，三焦气化不利，分清秘浊功能减退，秽浊溺污不得外泄，蓄积体内，秽浊积久，酿为湿浊毒邪壅盛之症，则见恶心呕吐、浮肿等症。于师认为CRF由于其病程较长，一般病人都有不同程度的瘀血存在。“久病人络必致瘀”，血液循经而行，环流不息，全赖一身之阳气，肾病既久，肾阳必衰，肾络瘀血，可使疾病缠绵不愈，很多肾小球疾病，特别是CRF中存在一定程度血液高黏状态，肾动脉及肾小动脉粥样硬化与间质损害，肾血栓素增多，血小板功能亢进，微血栓形成，且腔管变窄甚至闭塞。
　　
2 辨证治疗
　　
于师认为CRF病位广泛，寒热错杂，正虚邪实，与脾肾关系最为密切，五脏六腑皆可受累。正虚邪实是CRF的辨证要点，故治法基本围绕正虚或邪实展开，或以扶正为主，或以祛邪为主，或扶正与祛邪并重。正确处理好扶正与祛邪的关系，掌握好扶正与祛邪运用的时机，是治疗本病的关键。《素问・标本病传论》云“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”临床治疗多辨证论治，而中医外治法作为一种独特有效的治疗手段，与内服中药汤剂相互配合，在CRF的治疗过程中起到了积极有效的配合作用。
　　
2.1　内治法
　　
2.1.1　补益脾肾祛湿降浊化瘀法症见倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀，展起恶心呕吐，不思饮食，面色晦黯，唇色发紫，舌质淡黯，或有瘀点，苔黄腻，脉象沉细或弱。于师临证常用山药、山茱萸、熟地、杜仲、牛膝、大黄、黄连、丹参、当归、茯苓、姜半夏、肉苁蓉、洗昆布、醋牡蛎等。
　　
2.1.2　温补脾肾利水降浊化瘀法症见浮肿或不肿，面色晦滞，气短乏力，腰膝酸软，口淡不渴，大便不实，夜尿清长，甚则畏寒肢冷，腰部发冷，腹泻或大便溏，小便短少，舌质淡胖，苔白滑，有齿痕或有瘀点，脉沉细。于师临证常用制附子、白术、茯苓、白芍、生姜、生黄芪、大黄、洗昆布、肉桂、丹参、当归、川芎等。
　　
2.1.3　滋补肝肾熄风降浊化瘀法症见头晕头痛，口苦咽干，渴喜凉饮，五心烦热，呕恶频繁，手足搐溺，肌肤甲错，心烦少寐，小便短少，甚或无尿，大便干燥，舌质黯红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细而数。于师临证常用熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、钩藤、羚羊角、生白芍、竹茹、大黄、洗昆布、当归、丹参、肉苁蓉、郁李仁等。

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