于敏治疗慢性肾衰竭经验

　　
2.1.4　阴阳并补涤痰降浊化瘀法症见极度乏力，畏寒肢冷，痰涎壅盛，手足心热，口干欲饮，腰酸腿软，不思饮食，面色晦滞唇黯，四肢欠温，大便稀溏，小便黄赤，舌质淡黯，胖润有齿痕，苔白腻，脉沉缓或沉涩。于师临证常用生黄芪、太子参、熟地黄、制附子、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、大黄、洗昆布、茜根草、女贞子、旱莲草、制半夏、制南星、枳实、竹茹等。
　　
2.1.5　调理脾胃法调理脾胃法一直被认为是治疗慢性肾功能衰竭的重要措施，人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死，《脾胃论》认为“百病皆由脾胃衰而生”。于师认为，脾胃属土，居于中焦，胃纳脾运，滋养五脏，为后天之本。肾居下焦，主水藏精，为先天之本，脾肾二脏在生理上相互滋养，在病理上也相互影响，互为因果，此外，在治疗过程中长期应用寒凉、滋腻的药物也可碍胃，蛮用补品则可使脾胃呆钝，所以在CRF中常常出现脾胃升降失常所出现的症状，如纳差、恶心、呕吐、腹泻等中焦病变，CRF出现脾胃功能紊乱者可达90％以上，而消化系统症状的轻重与肾功能衰竭程度及尿素氮、酸中毒变化成相关性；而人体营养与药物的敷布、转输，人体清、浊的升、降都有赖于脾胃的功能，脾胃的强弱，决定了疾病的发生、发展及预后，所以，在CRF的治疗过程中，通过调理脾胃使胃纳脾运的功能得以恢复，可以后天补先天，促使脾胃功能的恢复，于师临证常用黄芪、党参、白术、茯苓、砂仁、陈皮、薏苡仁等以健脾益气。
　　
2.2 外治法
　　
2.2.1 中药保留灌肠法(1)以祛邪为主：于师临证常以生大黄为主，①降浊清热解毒法：配以清热解毒之品，如：生槐花、蒲公英、白花蛇舌草、忍冬藤等。②降浊解毒化瘀利湿法：在降浊解毒的基础上加化瘀利湿之品，如：赤芍、丹参、益母草、川芎、茯苓、陈皮等。(2)以扶正祛邪为主：于
      
师临证常用生大黄、制附子、生槐花、生牡蛎等。①温阳降浊、清热解毒法：在主方基础上加清热解毒药物，如：黄柏、黄芩、青黛、金银花、蒲公英、白花蛇舌草等。②温阳降浊、化瘀利水法：在主方基础上加丹参、红花、益母草、川芎、茯苓等。
　　
于师常用中药保留灌肠以通腑泄浊、开启脾胃，促使溺毒排除体外，祛邪以安正。如张志聪《侣山堂类辨》指出：“凡病当先却其邪，调其血气，顺其所道，通其所稽，阴阳和平而正气自复。”CRF是一不可逆病理过程，治本不可能逆转病机，而标证可增加残存肾单位负荷，使病情恶化，湿浊毒邪等病理产物，是导致病情发展、脏腑功能进一步衰败的重要致病因素，也是CRF治疗的关键所在。
　　
2.2.2　中药足浴疗法于师认为肺主一身之皮毛，主宣发肃降，通调水道，发汗能疏通肺气，通过汗液外出排除体内部分毒素，有利于清除水肿，改善肾衰症状，与西医认为的出汗能调节体内的水分和代谢产物的作用是相一致的。药浴发汗疗法的作用机制，正如元代《外科精义》指出的有“疏导腠理，通调血脉，使无凝滞”的作用，汗出，肿消，毒物从腠理排出，同时又有益于肺主皮毛，药浴时内归脏腑，一则促使宣通，同时又使肺肃降功能加强，行使肺通调水道之功能，达到“提壶揭盖”的作用，促进了津液从膀胱而出，加强了毒物的上下分消。于师临证常用麻黄20g，桂枝20g，川芎20g，大黄20g，生黄芪20g，丹参20g，枸杞子20g，山药20g，连翘20g，白花蛇舌草20g，苦参20g，装入纱布袋封好，用热水浸泡，待水温降至40~C，让病人将双足浸入水中，适应后不断加入热水，以使患者出汗，全过程半个小时左右，汗后静卧。通过药液对足底反射区和穴位的刺激及渗透作用，以疏通经脉，促进气血运行，调理阴阳平衡，通过足浴全身出汗达到排泄毒素的目的。其机理是西医学的自身代偿，皮肤排泄和中医汗法理论融为一体的方法，利用中药和水浴的双重作用，加速出汗排毒，利用皮肤半透膜的生物特性，达到代偿性治疗的目的。
　　
3　体会
　　
近年来，对中医药治疗CRF的研究日益广泛和深入。由于CRF患者病情复杂，变化多端，存在多个脏腑的损害，故治疗不能单靠一种方法，临证治疗必须整体调节，内治法与外治法兼顾。于师认为总体治疗上应标本兼顾，如单用建脾补肾的药物，则患者虚不受补，可加重氮质血症，甚至诱发尿毒症；而单纯强调化瘀泄浊利湿，虽可使氮质血症减轻，但不利于肾功能恢复，甚至降低。故对本病的治疗强调标本兼顾，切忌一味扶正或只顾攻邪，以避免犯虚虚实实之戎，在整个用药的过程中，始终注意顾护胃气，保肾气是关键，而护胃气是首务，多采用补气益肾、补益脾肾法。因血菸存在于CRF发展的过程中，故早期即使用活血化瘀治疗对于CRF病程缓速发展是非常重要的，于师临证常用当归、丹参、川芎、地榆、三七等活血化瘀药物，以取“祛瘀生新”之义，活血化瘀药物能有效地改善机体微循环和高凝状态，从而有效地改善肾血流和肾功能。在选用活血化瘀药物时要慎用破血逐瘀之品，以防耗血动血。
　　
外治法治疗CRF有许多优势：①不经胃肠吸收，不须经过肝脏的首过效应；②由于血药浓度处于稳定状态，故而降低了药物的副作用；③避免了多剂量给药，简便易行；④更好地体现了攻邪而不伤正的原则，可弥补内服攻下药损伤正气的缺点。中医外治法作为一种独特有效的治疗手段，与内服中药汤剂相互配合，在CRF的治疗过程中起到了积极有效的配合作用，且由于其副反应极少而填补了内治法的某些不足之处。正如吴师机所言：“内外治皆是防世急，而以外治佐内治，能两精者，乃无一失。”

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