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刘瑞霖治疗鼻咽癌、 肝硬化医案

  • 作者:佚名 文章来源:本站原创 繁体中文 分享
  • 文章导读:广州市名中医刘瑞霖副主任医师(1909~1995年),从事中医临床50余年,学验俱丰。笔者有幸侍诊师侧,获益非浅,现重温学习其诊治疑难病医案两则,以志刘老识病透彻,辨证准确,用药不拘一格。

    2 肝硬化

    郭某某,男,54岁。干部。初诊于1984年2月10日。患者于半月前经某某医院确诊为肝硬化,查血白蛋白2.6g/dL,球蛋白4.2g/dL,白/球比率0.62∶1,倒置,谷丙转氨酶170单位。刻诊:腹大胀满,右胁下有硬块,已出现腹水,神疲乏力,目黄纳差,下肢浮肿,溺少便溏,睡眠欠安,齿衄。舌质暗、边有瘀斑,苔黄腻,脉弦滑。证属臌胀。先用清肝解毒,行气祛瘀,利湿扶脾之法。处方:柴胡厚朴、龙胆草各6g,丹皮9g,栀子、莪术、郁金各12g,枳实15g,摈榔21g,虎杖30g,黄芪45g,田七末(冲)1.5g。2至9诊用药随症变通,增选佛手、白术延胡索、绵茵陈各5g,田基黄、党参各30g,素馨花、鸡内金各9g。

    3月27日10诊,精神好转,间有齿衄,纳食不佳,大便日解两次,睡眠一般,苔薄白,脉弦滑。最近经放射性同位素肝扫描示:肝脏已萎缩成半月状。处方:黑栀子6g,旱莲草、白芍郁金鸡内金各9g,佛手、绵茵陈各12g,玄参生地丹参、炒枣仁各15g。后又加入谷芽、麦芽各15g。

    4月10日12诊,谷丙转氨酶降至100单位以下,脾脏肿大,胃纳稍增,可安睡。苔薄白,脉弦滑。处方:柴胡6g,郁金9g,石斛12g,白术茯苓黄精、炒枣仁、白芍各15g,何首乌、桑寄生各30g。其后加减酌用山萸肉、怀山药石斛、川楝子、泽泻、田基黄、佛手、绵茵陈等。

    6月6日19诊,腹水已少,肝区有少许硬结,按之疼痛,齿衄减少,胃纳、睡眠尚可,验血白蛋白2.4g/dL,球蛋白4.0g/dL,白/球比例0.6∶1,谷丙转氨酸140单位,苔薄白,脉弦滑。处方:黑栀子、旱莲草、郁金五味子各9g,佛手、鸡内金各12g,槟榔、泽泻丹参生地各15g,虎杖猪苓各30g。

    6月12日20诊,患者肝区少许硬结,微压痛,因西医过用利尿剂,形体消瘦,口腔奇臭,苔白,脉弦滑。处以龙胆草6g,鳖甲(先煎)、麦冬郁金白芍、旱莲草、黑栀子各9g,佛手、石斛各12g,丹参15g,虎杖生地各30g,7剂。并另炖西洋参9g,服3天。

    6月19日21诊,形体稍恢复,仍有口臭,小便如常,苔薄白,脉较前有力。处方:黑栀子6g,旱莲草、五味子各9g,茯苓皮、泽泻丹参玄参麦芽各15g,党参虎杖猪苓生地各30g,7剂。另炖西洋参6g,服2天。

    按:肝硬化是以肝脏损害为主要表现的慢性全身性疾病。患者肝脏变形,质地变硬,由肝功能减退和门静脉高压引发一系列病理改变。中医归入臌胀、症积范畴,过去通常认为不可逆转,治疗颇感棘手。本例初诊时,刘老认为是因饮食伤脾、脾不健运所致,已见肝郁血瘀、水毒积聚、湿热内蕴,乃本虚标实,以邪实为主。治疗上主张以攻为主,攻补兼施:但又不宜用逐水等峻下猛攻之法。因攻伐太过,恐欲速则不达,伤正气反增其胀。故以柴胡厚朴枳实、槟榔行气利水、消痞除满,黄芪补脾提气扶正,以冀调节气机的升降出入,运气以行水;龙胆草、丹皮栀子泻火清肝、解毒除湿;郁金配莪术化瘀行气解郁,配丹参栀子、田七祛瘀生新;并重用虎杖,利湿退黄以治肝胆湿热黄疸,清热解毒、活血祛瘀以求消解癌毒痞块。复诊视病情变化,或以党参白术健脾补其气,或以佛手、素馨花、延胡索行气疏其郁,田基黄、绵茵陈疏肝胆利其湿、退其黄。诸药合用,攻邪不伤正,能以相对平和之剂挫其病势。

    10诊时精神好转,因见齿衄、纳差,药以清养软肝为主,以救其硬变萎缩之肝脏,用旱莲草、白芍药、酸枣仁养肝阴;黑栀子玄参生地清热凉血止血;郁金、佛手、谷芽、麦芽鸡内金舒肝理脾开胃,后者尚能化坚(研末服较好);绵茵陈利湿,丹参活血祛瘀。

    12诊谷丙转氨酶降至正常,思及肝肾同源,而用扶脾护肝健肾法,一则加强肾对肝的涵养,二则加强肾主水利湿功能,方宗六味地黄汤加减,以首乌、桑寄生、山萸肉补益肝肾;白术茯苓山药健脾补气;黄精石斛可滋脾胃之阴;柴胡、川楝子、佛手、郁金、酸枣仁、白芍舒肝养肝;田基黄、绵茵陈利湿退黄。其后,患者病情时好时坏,白/球比率倒置未能纠正,转氨酶又回升,刘老殚思极虑,药用包括益气养阴的西洋参、软坚散结的鳖甲、护肝降酶的五味子等。4个月中,前后21诊,用药百余剂,使患者病情稳定缓解,提高了生活质量,延长了寿命。

    初步归纳几个特点:一是刘老用药不断增删变化,但不离辨证论治精神。不固守古方和时方,思路独到。二是明确标本缓急,把握攻补侧重,视邪实正虚的消长,将宏观辨证联系微观数据,及时调整治疗方案。三是针对本例病情险恶,错综复杂,反复多变,以多法多方施之,但又不是杂乱无章。多以10至12味药组成一方。四是在用药习惯上,21诊共用49药,使用频率最大的前12种药为:郁金虎杖丹参生地、旱莲草、白术鸡内金枳实、田七末、佛手、党参、黑栀子

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