阮士怡运用软坚散结法治疗冠心病动脉粥样硬化经验

《本草经疏》云:“正咸能软坚之功也”, 咸味之药, 性浸润, 能使肿块顽痰消散。临床上凡是邪实结聚之证均可选用软坚散结类中药, 以达到使之逐渐变软进而消散的目的。软坚类中药常被用于动脉粥样硬化、心肌纤维化等疾病的治疗。阮老师常用软坚类药物有炙鳖甲、海藻、昆布等, 在运用时将鳖甲和海藻配伍使用, 两者均味咸、性寒, 《神农本草经》中记载, 鳖甲“主心腹癥瘕坚积”, 具有滋阴潜阳、软坚散结之功;海藻“主……破散结气, 痈肿癥瘕坚气, 下十二水肿”, 二者配伍具有化痰软坚、利水消肿的功效。但早在《黄帝内经》中就提到“血病无多食咸”, “多食咸则血脉凝涩”, “味过于咸, 大骨气劳, 短肌, 心气抑, 脉凝泣而变色”。因此, 阮老师认为, 对于心脑血管疾病患者应该限制咸味药物及食物的摄入, 食咸不利于血压的控制, 并且加重肾脏的负担。因此, 临床使用软坚类药物时, 强调“有故无殒, 但取无过”。处方用药也常常只取一到两味软坚之品, 这样既应用了其软坚散结之功, 又避免了其对心血管系统的副作用。

患者, 男, 79岁, 2013年5月23日初诊。主诉:胸闷、憋气、后背痛间作2年。患者2年前因劳累后出现胸闷、后背隐痛, 时伴憋气, 每于劳累后诱发。查冠状动脉CT:右冠状动脉近段狭窄 (50%~75%) 。刻诊症见:胸闷, 憋气, 后背隐痛, 腰膝酸软, 周身乏力, 纳差, 寐安, 二便调, 舌淡紫、苔薄白, 脉弦细无力。西医诊断:冠心病;中医诊断:胸痹;证属脾肾两虚, 痰瘀互结;治法:益肾健脾, 软坚散结。处方:淫羊藿10 g, 巴戟天10 g, 女贞子20 g, 山萸肉10 g, 党参15 g, 五味子10 g, 丹参20 g, 赤芍20 g, 红花6 g, 绞股蓝10 g, 醋鳖甲30 g (先煎) , 砂仁3 g。7剂, 水煎服, 每日1剂。

2013年5月30日二诊:胸闷、憋气、后背隐痛症状稍减轻, 诉劳累后仍有心前区不适, 纳少, 夜寐安, 二便调, 舌暗红、苔薄白, 脉弦细。处方:淫羊藿10 g, 巴戟天10 g, 女贞子20 g, 山萸肉10 g, 党参15 g, 五味子10 g, 丹参20 g, 赤芍20 g, 砂仁3 g, 茯苓15 g, 瓜蒌30 g, 知母10 g, 川芎10 g, 海藻10 g。7剂, 水煎服, 每日1剂。

2013年6月6日三诊:胸闷、后背隐痛症状有所缓解, 周身乏力、诉活动后易憋气, 纳食稍增, 寐安, 舌暗红、苔薄白, 脉弦细。处方:淫羊藿10 g, 巴戟天10 g, 女贞子20 g, 五味子10 g, 丹参30 g, 赤芍20 g, 砂仁3 g, 茯苓15 g, 瓜蒌30 g, 川芎10 g, 海藻10 g, 制何首乌15 g, 绞股蓝10 g, 夏枯草15 g。7剂, 水煎服, 每日1剂。

2013年6月13日四诊:未再发胸痛, 劳累后偶发憋气, 休息可缓解, 纳可、寐安, 二便调。舌淡红、苔薄白, 脉弦缓。处方:淫羊藿10 g, 巴戟天10 g, 女贞子20 g, 五味子10 g, 丹参30 g, 赤芍20 g, 砂仁3 g, 茯苓15 g, 瓜蒌30 g, 川芎10 g, 海藻10 g, 绞股蓝10 g, 枸杞子15 g。7剂, 水煎服, 每日1剂。2013年6月20日再诊, 胸痛、憋气感消失。继服14剂以巩固疗效。

按语:动脉粥样硬化是以脂质代谢障碍为病理基础^[10]的常见血管疾病, 是冠心病、脑卒中发生的重要病理因素。现代医学所说的脂肪类似于中医学的“膏、脂”。正常的脂质为营养全身的精微物质, 但“膏、脂”生化运转失常, 聚而为痰, 滞于营中, 浸淫血脉, 即成血脉痰浊之患^[11]。脂质代谢紊乱不仅是动脉粥样硬化形成的始发病理因素, 也是痰浊内生的物质基础。故阮老师认为, 动脉粥样硬化属于“坚、结”之证, 是动脉血管壁上的痰瘀互结。

患者年近八旬, 脾肾两虚, 肾气亏虚, 血脉失于温煦, 无力鼓动脉中气血运行;脾阳不足, 胸阳亦随之不振, 加之脾气亏虚, 失于健运, 痰浊内生, 日久痰阻血瘀、痰瘀互结, 共致心脉气血失畅, 则发胸痹心痛。治以益肾健脾、软坚散结。初诊方中淫羊藿、巴戟天、女贞子、山萸肉滋补肾阴肾阳;党参、五味子补益心之气阴, 且党参补气健脾兼能养血;绞股蓝健脾化痰;丹参配合赤芍、红花活血祛瘀以散结;鳖甲化痰软坚, 荡涤脉络之痰浊, 且能通血脉, 甚合本案痰浊、瘀血互结之证。纵观全方益肾健脾以治本、化痰活血以治标, 共奏软坚散结之功。二诊患者症状好转, 故仍守前方之治则。考虑原方大滋大补, 故加知母清热润燥, 以防滋补温热太过;海藻易鳖甲, 为咸寒润下之品, 仍达化痰软坚之功;加用瓜蒌理气开郁、涤痰宽胸, 以助全方软散之力;考虑患者纳少, 故加用茯苓健脾益气和胃以助饮食, 同时脾健运有利于湿浊化, 进一步体现了补虚扶正以散结。三诊患者胸闷、胸痛症状好转, 出现周身乏力, 故减少滋阴药物用量加制首乌以增补肾强筋骨之力;活动后憋气, 仍为痰瘀互结之症, 故增加丹参用量;夏枯草清热散结, 既配合鳖甲、海藻加大软坚散结之力, 又防全方滋补化热之势。四诊患者未发胸痛, 仅劳累后憋气, 舌脉较前好转, 继前方酌加枸杞子, 加川芎继续加强滋补肾阴、活血通络散结之力。