王伯祥论治乙型肝炎经验

病起自湿热疫毒，病机乃肝郁气滞

王伯祥认为乙型肝炎在我国流行已久，中医病因应责之于湿热疫毒。湿者有黏滞之状，热者为阳蒸之态，疫者乃传染之性，毒者寓隐、显之变。本病感而即发者，常随体质状态而演变不同，多数可随症状改善而逐渐痊愈。亦有急黄发于血分，热毒弥漫三焦而变证丛生，势迫而急，不可收拾。本病由胎毒而致者，常深伏体内，隐而不发，待劳倦、外感引动内邪，则可变为黄疸、积聚、臌胀。关于乙型肝炎的病机，王伯祥注重一个郁字，认为肝为木脏，主生发，喜条达，若内外合邪，则肝失疏泄，气机紊乱，则纳呆、腹胀、倦怠乏力，则为脾气不升、恶心、呕吐、嗳气、厌油，则为胃气不降，心烦、易怒或郁闷、沮丧，则为肝气不舒。均由郁、由滞而致。日久肝郁乃乘脾土，气滞而致血瘀，湿热为之熏蒸，邪毒为之嚣张，阳气为之亏损，阴液为之耗伤。因此，王伯祥从70年代开始就系统地研究了肝郁证的本质和产生机理。

临床按五型辨证，治疗以六法应对

在肝郁证研究的基础上，王伯祥治疗乙型肝炎通常分为5型，即肝郁气滞、肝郁湿热、肝郁脾虚、肝郁血瘀和肝肾阴虚。他提出辨病应结合辨证，但分型不宜过细过多，也不能太少太粗。分型太少无法应对多变之病机，分型太多则难以达到规范化诊疗。上述所列5种证型，是在长期临床过程中，根据中医理论和本病最典型的临床表现，综合而成，动可以寓变于常，静则能抓纲挚目，体现了他对乙肝的诊治重视肝郁的学术思想。在治疗上，他认为既要伏其所先，又要治其所遗，标本兼顾，攻补并施，常以六法应对之：一曰解毒，二曰祛湿，三曰导滞，四曰活血，五曰益气，六曰养阴。临证必法活方圆，因机而变，才能获良效。

组方遵三大原则，用药注重活血化瘀

根据传统中医理论选药组方遵循中医“久病必虚”“久病及肾”等理论，采用扶正补虚、补益肝肾等治则，遵循“肝病实脾”理论，采用健脾益气、培补中土等治则，遵循“久病入络”理论，采用养血活血、祛寮通络等治则，遵循“毒邪内陷”理论，采用清热解毒、行气祛湿等治则。

根据辨证论治原则选药组方出现以肝区疼痛为主症者，多从湿热、肝郁和瘀血辨证论治，出现纳差、厌油、恶心、腹胀等消化系统为主症者，多从肝郁脾虚、脾虚湿盛或肝胃不和辨证论治，以失眠、烦躁等为主症者，常采用疏肝解郁、养心安神等治则，或配合外治。以低热、口苦等胆道功能障碍为主者，常采用清热利湿、解毒活血、行气通腑等治则。

根据现代药理作用选药组方清除病毒抗原，常用虎杖、蚤休、山豆根、苦味叶下珠、土茯苓、板蓝根、白花蛇舌草、仙鹤草等。利胆退黄，常用柴胡、黄芩、赤芍、大黄、郁金、丹参、金钱草、海金沙、龙胆草、青蒿、半边莲等。降低转氨酶，常用五味子、垂盆草、败酱草、田基黄、水飞蓟、葛根、蒲公英等。调整蛋白代谢，常以当归、生地、黄芪、白术、大枣、丹皮、刺五加、阿胶、炮穿山甲、紫河车、片姜黄等。抗肝纤维化，常以丹参、红花、桃仁、鳖甲、当归、川芎、冬虫夏草、莪术、防己等。抗脂肪肝，常用泽泻、山楂、荷叶等。

此外，王伯祥根据前人经验，“病初起在经在气，久病入络入血”，认为乙型肝炎病情缠绵，病症复杂，多为邪毒深伏络脉，虽然有时单纯表现为气郁之征，治疗尚须搜剔于络。临床常用鳖甲、炮穿山甲、土鳖虫、地龙、僵蚕、蜈蚣、牡蛎、三梭、莪术、丹参等药，并根据不同病情分别配合解毒、疏肝、养阴、化痰、祛湿、消瘀诸法。王伯祥认为，慢性乙型肝炎全程均有血络瘀阻之征，仅轻重程度差别而已。活血通络可减轻肝脏瘀血状态，活跃肝脏微循环，促进肝脏胶原代谢和纤维吸收，减轻肝细胞变性和坏死，抑制炎症反应，调整机体免疫功能，解除胆汁淤积，改善蛋白、脂肪代谢和肝组织病理等等。王伯祥常以活血化瘀药物为先导，并针对病机选方用药，临床多有效验。

典型医案

患者，男，41岁。患乙型肝炎10余年，近5年每逢春季（2~5月）出现肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）在1333.6~4117.49nmol·s-1/L之间，谷草转氨酶（SB）在12~46µmol/L之间，在1992年3月就诊。症见身目尿黄，肝区隐痛，纳差厌油，恶心乏力，脘痞腹胀，舌红、苔黄腻，脉弦滑。检查ALT在4117.49nmol·s-1/L，SB在46µmol/L，表面抗体（HBsAg）（+）、抗HBe抗体（抗HBe）（+）、抗HBc抗体（抗HBc）（+）。治以清热利湿，活血祛瘀。处方：柴胡、黄芩、龙胆草、大黄、青皮、干地龙、白僵蚕、青蒿各10g，茵陈、丹参、葛根、赤芍、秦艽、虎杖各15g。服药半月，黄疸尽退，肝功能接近正常。改用健脾和胃，活血祛瘀中药巩固1月余，ALT、SB恢复正常，HBsAg（-）、抗HBe（+）。

随访2年未见复发。（聂广 湖北中医药大学）