经方辨治绝经后肝郁血虚失眠

患者女，55岁，2025年2月2日初诊。主诉：抽血后失眠10日。患者自诉2024年上半年父亲去世，打击较大，此后睡眠质量开始下降。平素艾灸后会出现夜间燥热难安。10天前在医院抽血后出现失眠，持续至今，现入睡难、睡眠浅、容易醒，日间头目昏沉，疲劳乏力，未服用安眠药。眠差时手足心热。情绪低落、爱生闷气，郁郁寡欢，总是有负面情绪。怕冷，腰膝酸软。纳佳，无腹胀、胃胀、胃痛、泛酸、呃逆、嗳气。无口干、口苦、口淡、口中异味。大便质黏，小便调。绝经2年。既往有乳腺增生、骨质疏松，血脂偏高。舌淡白，苔白厚腻，舌尖有瘀点，舌下络脉青紫，脉细。

诊断：不寐（肝郁血虚，神魂失养）。

治则：疏肝解郁，养血安神。

方用四逆散合百合地黄汤、甘麦大枣汤化裁：百合20g，生地黄20g，甘草6g，炒枳实8g，柴胡6g，白芍12g，浮小麦50g，大枣10g，酒黄精10g，首乌藤30g，红景天10g，灵芝10g，山茱萸15g，茯苓30g。7剂，水煎服，日1剂，每日2次，饭后半小时服用。

2月8日二诊：服用上方后前3天睡眠极好，后几天因走路活动较累，睡眠稍浅，总体睡眠较前改善明显。疲惫乏力好转。纳可，二便调。舌淡白，苔薄白，舌尖有瘀点，舌下络脉青紫，脉细。处方一：守初诊方去浮小麦、大枣，将灵芝加至15g，加鸡血藤30g。加延胡索粉6g、炒酸枣仁粉6g夜间冲服。7剂，煎服法同前。处方二：浮小麦30g，大枣10g，甘草10g。7剂，代茶饮。

2月15日三诊：患者欣喜，睡眠基本恢复，疗效满意。后期调理巩固。

按 《素问·上古天真论》云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少。”患者年逾七七，天癸竭而地道不通，呈现典型的肝肾亏虚之候。此案核心病机为肝郁血虚，神魂失养。《灵枢·本神》谓：“肝藏血，血舍魂。”患者长期情志抑郁，暗耗肝血，复因抽血伤营，形成“血虚肝郁”恶性循环。唐容川《血证论》指出：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅。”本案恰为肝失疏泄、血不养魂之典型。

此案的病机演变分为三个阶段。情志致郁，《临证指南医案·郁》言：“郁则气滞，其滞或在形躯，或在脏腑。”患者丧父之痛未解，肝气郁结日久。血虚生变，《景岳全书·不寐》云：“血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”对于绝经后血海空虚患者来说，抽血恰似“滴水可激千层浪”。痰瘀互结，观其舌象，白厚腻苔示脾虚湿蕴，络脉青紫显气滞血瘀。

故遵《素问·至真要大论》“疏其血气，令其调达”原则，确立“疏肝解郁、养血安神”治法。方选四逆散合百合地黄汤、甘麦大枣汤化裁。四逆散中柴胡疏肝解郁，合白芍柔肝养血，取“体用同调”之意；枳实行气散结，与柴胡升降相因；甘草调和诸药。清代医家柯琴《伤寒来苏集》赞其“能疏肝胆之阳邪，通脾胃之郁结”。百合地黄汤中百合宁心安神，《日华子本草》谓其“安心定胆，益志养五脏”；生地黄滋阴凉血，张元素《医学启源》称其“凉血，补血，补肾水真阴不足”。二药相伍，解虚烦、除骨蒸。甘麦大枣汤取“肝苦急，急食甘以缓之”（《素问·脏气法时论》）之意。清代医家尤在泾《金匮要略心典》解：“小麦为肝之谷，而善养心气；甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏器而止其躁也。”初诊重用浮小麦50g，意在急则治标，安神为先，针对突发性失眠急症，迅速安定神志，辅以茯苓30g健脾利湿，阻断痰湿化热之路。辅以酒黄精、山茱萸填补下元；首乌藤、红景天养血通络，促进睡眠，改善日间头目昏沉；灵芝益气安神。

二诊调方，由气入血，攻补兼施。改甘麦大枣汤为代茶饮，意在标证缓解后减甘缓之品，防滋腻碍胃。加鸡血藤30g、延胡索粉6g夜间冲服，一方面活血通络，另一方面与夜交藤、炒酸枣仁粉夜间冲服，配伍为“双藤双粉汤”（来源于《中医精华浅说》），功专安神。考虑到炒酸枣仁价格昂贵，并遵循“入夜血归于肝”规律，采用炒酸枣仁粉配延胡索粉夜间随汤药服用，增强安神时效性。若患者苦于粉剂糊嘴，难以吞咽，可将粉剂夹于馒头或饼干之中，嚼服。

本案体现了“因郁致病”与“因病致郁”的交互作用。《证治准绳》强调：“郁者，滞而不通之义。”故在治疗中以四逆散疏肝、甘麦大枣汤缓急，形成“疏、养”双相调节。临床中亦需注意经方合用的量效关系，此例四逆散小制其剂（柴胡6g）防升散太过，百合、地黄各20g保证滋阴效力，浮小麦重用50g取其“量大力专”之效，均遵徐灵胎“药量轻重，各有所宜”之训。

本案印证了《素问·八正神明论》中“血气者，人之神，不可不谨养”的深刻内涵。通过四逆散调气、百合地黄汤养阴、甘麦大枣汤安神的立体治法，不仅治愈失眠，更改善了患者整体身心状态，验证了《黄帝内经》“疏其血气，令其调达”治疗原则的科学性。启示我们临床诊治围绝经期失眠，需把握“肝郁-血虚-痰瘀”的病机链条，构建“调气机、养阴血、化痰瘀”的治疗体系。（张磊 广东省惠州市南同国医馆门诊部）