朱南孙治疗妇女出血病证的经验

        女子经孕产乳皆以血为用，而出血乃妇科一大症，如崩漏、月经过多、经行吐衄、经间出血、胎漏、恶露不绝等，其中以崩漏为最常见。前人对崩漏的治法论述颇多，代表的是“治崩三法”，即“治崩漏，初用止血，以塞其流；中以清热凉血，以澄其源；末用补血，以还其旧。”朱师对妇女出血诸症用药简捷，疗效明显，颇具章法。吾依据随师所得，归纳为“通、涩、清、养四法”，现作如下探讨。

　　1 通——祛瘀止血 引血归经

　　通者，通因通用也。瘀血阻络，血不循经而致崩漏乃临床所常见，因此有“久崩必有瘀”之说，其因复杂，或肝气郁结，血瘀阻络，或郁久化热，灼伤脉络，或产后瘀血未净，新血不得归经，或经期感寒，寒凝胞宫，经血失畅，或气虚乏力，流滞成瘀，或血室未净，误犯房事，热瘀互结，冲任不固。由瘀致崩，重在祛瘀，瘀散经畅，出血自止。朱师常用祛瘀止血药：蒲黄、熟军炭、炮姜炭、山楂炭、花蕊石、牛角腮、益母草、仙鹤草、茜草、三七粉等；常用中成药：震灵丹。朱师强调血瘀的形成有别，故运用祛瘀止血药时需酌情与清热凉血、温经散寒、益气养血、滋养肝肾等药相结合，或尽量选择具有双重作用的药物，澄源与塞流并举。妊娠胎漏下血，前人忌用活血化瘀之品，朱师认为血贵在活，对一些孕前有盆腔炎、子宫内膜异位症经常伴腹痛的患者，配用活血化瘀药可达到养血活血安胎的作用。研究结果亦表明，用活血化瘀药可增加子宫血供，改善原有病变对子宫及胎儿的刺激，起到安胎之效。临床中有些久漏病人常伴神疲乏力，乍见一派虚象，细审属虚中挟瘀之证，往往瘀去血止，所伴症状也随之减轻。

　　2 涩——止血塞流 勿忘澄源

　　涩者，收敛固涩，止血塞流也。前人谓：“治崩次第，初用止血，以塞其流。”朱师主张三法密切结合，若不审病源，盲目止涩，往往塞而不止，即使塞止住也易复发。清·傅青主氏曾指出养阴止血的重要性，谓：“世人一见血崩，往往用止涩之品，虽亦能取效于一时，但不用补阴之药，则虚火易于冲击，恐随止随发，以致终年屡月不能痊愈者有之。”朱师主张止涩塞流应与澄源并举，临证尽量选择具有双重作用的止血药组方，如活血止血：见前；凉血止血：生地炭、地榆、侧柏叶、椿根皮、槐花、贯众炭；养阴止血：生地炭、旱莲草、鹿衔草、藕节、苎麻根；益气止血：焦潞党、焦白术、炒山药、棉花根、玉米须；固肾止血：炒杜仲、炒川断、桑螵蛸、复盆子、金樱子、五倍子、山萸肉；温经止血：炮姜炭、赤石脂、艾叶炭等。

　　3 清——清热凉血 血静则宁

　　《素问》谓：“火郁之发……故民病少气……血溢流注。”宋·严用和《济生方》曰：“夫血之妄行，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢。”唐容川《血证论》也认为：“血证气盛火旺者，十居八九。”综观妇科出血，尤其初病热证居多。热有虚热、实热之分，常见有多食辛辣，助热动血；风热外袭，热入血室；误犯房事，热瘀互结；郁怒伤肝，肝火内炽，或崩中温下，或经行吐衄；宫内置环，血海不宁；时届更年，肝旺肾虚，热迫冲任等。血“静则归经，热则妄行。”欲使血止，必使热清血静。实热出血，势急色红，口干不渴，舌红脉数，而阴虚血热出血，多见舌暗红，脉弦细数。前者朱师常用生地、淡芩、大小蓟、地榆、侧柏叶、椿根皮、炒丹皮、贯众炭、白头翁等，经行吐衄多入白茅根、藕节、川楝子等药。盆腔炎之热瘀互结经淋、腹痛者需加清热解毒、活血化瘀之药。如蒲公英、地丁草、败酱草、红藤、刘寄奴、蒲黄、茜草等药。阴虚血热出血习用二至丸、生地、苎麻根、鹿衔草、龟板胶、紫草等。朱师强调苦寒泄热凉血之药易伤其脾阳，伐其生化之源，故一般不用大苦大寒之药，即使用量也少，如淡芩用6克，川连用2～3克。此如清·程国彭《医学心悟》所言：“凡治血证，不论阴阳，俱以照顾脾胃为收功良策。”

　　4 养——一扶正固冲 复旧善后

　　养者，一指扶正补虚，摄冲止血；一指复旧善后，尤指青春期功血恢复正常排卵周期。宋·陈自明《妇人大全良方》曰：“妇人崩中者，由脏腑伤损，冲脉任脉血气俱虚故也。”多因禀赋不充，后天失养，劳伤过度，将息失宜，或由郁怒惊恐，气机逆乱，肝肾耗伤所致。血统于五脏，五脏之中，“脾健则统血，肝平则纳血，肾足则固血。”“冲为血海，任主胞胎”，冲任受损则经血非时而下。肝肾乃冲任之本，补肝肾即补冲任也；脾虚失统，治以健脾摄血；肾有阴阳，肾阳虚衰，经血不固，治以温肾固冲，肾阴不足，肝火偏亢，治以滋肾平肝，固摄冲任。朱师还十分重视“心藏神”主神志在出血证的作用。心主血，心肾相交，水火既济，则神宁血循常道，崩漏出血病人易紧张，心火亢盛，心神不宁，血海难安，故《医部全录》、《竹林寺女科秘要》等书皆指出崩漏“宜大补气血，养其脾胃”需“微加镇坠心火之药，治其心，补阴泻阳，经自止。”朱师遇此多选硃茯神、远志肉、酸枣仁、淮小麦、合欢皮、硃灯芯、首乌藤等养心安神定志，效果颇佳。

　　崩漏之证“若只澄其源而不复其旧，则孤孑之阳无以立。”复旧善后需视脏腑气血偏盛偏衰，辨证调治。朱师临证对纯虚无邪则补益兼以固涩冲任之品，喜用八珍汤、归脾汤、左右归丸等方化裁；对本虚兼有瘀滞、宿疾或虚热者，则补虚佐以祛瘀、清热之品，兼顾宿疾；对青春期、生育期妇女则要促其排卵，调理周期，而更年期妇女则促其周期延长，直至经绝。复旧之中需告诫病人生活起居勿作劳，忌抑郁，慎房事。

　　5 四法兼备 灵活变通

　　出血之证错综复杂，一则治法虽确，过之亦害；二则证候兼杂，法慎单一。通、涩、清、养是朱师常用止血四法，各有所宜，随证而施，临证多兼而用之。如通涩兼施（祛瘀涩血法）：朱师常取通涩药对，如仙鹤草配益母草、熟军炭配炮姜炭、川牛膝配炒川断等，也用通涩兼备之药，如楂炭、茜草、花蕊石、三七末等。不因血瘀引起的出血，少佐活血之品可防血行滞涩。清通兼顾（清热化瘀法）：宜于热瘀交结之经淋腹痛，见于经期或产后误犯房帏、放环后感染等，常用蒲黄、丹参、赤芍、楂炭、柴延胡、蒲公英、地丁草、红藤、败酱草、茜草等。清养并举（清肝益肾法）：宜于素体阴虚或出血日久，阴血耗损，虚热内生，治宜滋水涵木，复旧涩冲。常用生地、淡芩、白芍、青蒿、地榆、侧柏叶、椿根皮、女贞子、旱莲草、桑椹子、枸杞子等，更年期子宫肌瘤多加生牡蛎、紫草、白花蛇舌草、夏枯草等。涩养兼顾（补气摄血、益肾固冲法）：张从正谓：“邪未去而不言补，补之则适足资寇。”此法宜于瘀血已净，邪热已清，脾肾气虚，冲任虚损者，取补养药和固涩止血药同用，也常选涩养兼备之药，如黄连须、桑海螵蛸、山萸肉、复盆子、五倍子、金樱子、焦潞党、焦白术、炒川断、仙鹤草、仙桃草等。通涩清养四法并举（清热养阴、化瘀涩冲法）：宜于阴虚内热兼有瘀滞之出血，如更年期子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生过长、盆腔炎等症日久阴虚内热，瘀血阻滞，冲任不固，见腹痛、经淋或崩、舌暗红、脉细弦数，治法单一恐难奏效，证候错杂，法宜兼施。朱师还注意辨证与辨病相结合，如经漏、胎漏病人需查有无宫颈息肉，更年期经淋不止尤需提防子宫内膜癌。