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朱南孙治疗妇女出血病证的经验

  • 文章导读:

            女子经孕产乳皆以血为用,而出血乃妇科一大症,如崩漏、月经过多、经行吐衄、经间出血、胎漏、恶露不绝等,其中以崩漏为最常见。前人对崩漏的治法论述颇多,代表的是“治崩三法”,即“治崩漏,初用止血,以塞其流;中以清热凉血,以澄其源;末用补血,以还其旧。”朱师对妇女出血诸症用药简捷,疗效明显,颇具章法。吾依据随师所得,归纳为“通、涩、清、养四法”,现作如下探讨。

      1 通——祛瘀止血 引血归经

      通者,通因通用也。瘀血阻络,血不循经而致崩漏乃临床所常见,因此有“久崩必有瘀”之说,其因复杂,或肝气郁结,血瘀阻络,或郁久化热,灼伤脉络,或产后瘀血未净,新血不得归经,或经期感寒,寒凝胞宫,经血失畅,或气虚乏力,流滞成瘀,或血室未净,误犯房事,热瘀互结,冲任不固。由瘀致崩,重在祛瘀,瘀散经畅,出血自止。朱师常用祛瘀止血药:蒲黄、熟军炭、炮姜炭、山楂炭、花蕊石、牛角腮、益母草仙鹤草、茜草、三七粉等;常用中成药:震灵丹。朱师强调血瘀的形成有别,故运用祛瘀止血药时需酌情与清热凉血、温经散寒、益气养血、滋养肝肾等药相结合,或尽量选择具有双重作用的药物,澄源与塞流并举。妊娠胎漏下血,前人忌用活血化瘀之品,朱师认为血贵在活,对一些孕前有盆腔炎、子宫内膜异位症经常伴腹痛的患者,配用活血化瘀药可达到养血活血安胎的作用。研究结果亦表明,用活血化瘀药可增加子宫血供,改善原有病变对子宫及胎儿的刺激,起到安胎之效。临床中有些久漏病人常伴神疲乏力,乍见一派虚象,细审属虚中挟瘀之证,往往瘀去血止,所伴症状也随之减轻。

      2 涩——止血塞流 勿忘澄源

      涩者,收敛固涩,止血塞流也。前人谓:“治崩次第,初用止血,以塞其流。”朱师主张三法密切结合,若不审病源,盲目止涩,往往塞而不止,即使塞止住也易复发。清·傅青主氏曾指出养阴止血的重要性,谓:“世人一见血崩,往往用止涩之品,虽亦能取效于一时,但不用补阴之药,则虚火易于冲击,恐随止随发,以致终年屡月不能痊愈者有之。”朱师主张止涩塞流应与澄源并举,临证尽量选择具有双重作用的止血药组方,如活血止血:见前;凉血止血:生地炭、地榆、侧柏叶、椿根皮、槐花、贯众炭;养阴止血:生地炭、旱莲草、鹿衔草、藕节、苎麻根;益气止血:焦潞党、焦白术、炒山药、棉花根、玉米须;固肾止血:炒杜仲、炒川断、桑螵蛸、复盆子、金樱子、五倍子、山萸肉;温经止血:炮姜炭、赤石脂、艾叶炭等。

      3 清——清热凉血 血静则宁

      《素问》谓:“火郁之发……故民病少气……血溢流注。”宋·严用和《济生方》曰:“夫血之妄行,未有不因热之所发,盖血得热则淖溢。”唐容川《血证论》也认为:“血证气盛火旺者,十居八九。”综观妇科出血,尤其初病热证居多。热有虚热、实热之分,常见有多食辛辣,助热动血;风热外袭,热入血室;误犯房事,热瘀互结;郁怒伤肝,肝火内炽,或崩中温下,或经行吐衄;宫内置环,血海不宁;时届更年,肝旺肾虚,热迫冲任等。血“静则归经,热则妄行。”欲使血止,必使热清血静。实热出血,势急色红,口干不渴,舌红脉数,而阴虚血热出血,多见舌暗红,脉弦细数。前者朱师常用生地、淡芩、大小蓟、地榆、侧柏叶、椿根皮、炒丹皮、贯众炭、白头翁等,经行吐衄多入白茅根、藕节、川楝子等药。盆腔炎之热瘀互结经淋、腹痛者需加清热解毒、活血化瘀之药。如蒲公英、地丁草、败酱草、红藤、刘寄奴、蒲黄、茜草等药。阴虚血热出血习用二至丸、生地、苎麻根、鹿衔草、龟板胶、紫草等。朱师强调苦寒泄热凉血之药易伤其脾阳,伐其生化之源,故一般不用大苦大寒之药,即使用量也少,如淡芩用6克,川连用2~3克。此如清·程国彭《医学心悟》所言:“凡治血证,不论阴阳,俱以照顾脾胃为收功良策。”

      4 养——一扶正固冲 复旧善后

      养者,一指扶正补虚,摄冲止血;一指复旧善后,尤指青春期功血恢复正常排卵周期。宋·陈自明《妇人大全良方》曰:“妇人崩中者,由脏腑伤损,冲脉任脉血气俱虚故也。”多因禀赋不充,后天失养,劳伤过度,将息失宜,或由郁怒惊恐,气机逆乱,肝肾耗伤所致。血统于五脏,五脏之中,“脾健则统血,肝平则纳血,肾足则固血。”“冲为血海,任主胞胎”,冲任受损则经血非时而下。肝肾乃冲任之本,补肝肾即补冲任也;脾虚失统,治以健脾摄血;肾有阴阳,肾阳虚衰,经血不固,治以温肾固冲,肾阴不足,肝火偏亢,治以滋肾平肝,固摄冲任。朱师还十分重视“心藏神”主神志在出血证的作用。心主血,心肾相交,水火既济,则神宁血循常道,崩漏出血病人易紧张,心火亢盛,心神不宁,血海难安,故《医部全录》、《竹林寺女科秘要》等书皆指出崩漏“宜大补气血,养其脾胃”需“微加镇坠心火之药,治其心,补阴泻阳,经自止。”朱师遇此多选硃茯神、远志肉、酸枣仁、淮小麦、合欢皮、硃灯芯、首乌藤等养心安神定志,效果颇佳。

      崩漏之证“若只澄其源而不复其旧,则孤孑之阳无以立。”复旧善后需视脏腑气血偏盛偏衰,辨证调治。朱师临证对纯虚无邪则补益兼以固涩冲任之品,喜用八珍汤、归脾汤、左右归丸等方化裁;对本虚兼有瘀滞、宿疾或虚热者,则补虚佐以祛瘀、清热之品,兼顾宿疾;对青春期、生育期妇女则要促其排卵,调理周期,而更年期妇女则促其周期延长,直至经绝。复旧之中需告诫病人生活起居勿作劳,忌抑郁,慎房事。

      5 四法兼备 灵活变通

      出血之证错综复杂,一则治法虽确,过之亦害;二则证候兼杂,法慎单一。通、涩、清、养是朱师常用止血四法,各有所宜,随证而施,临证多兼而用之。如通涩兼施(祛瘀涩血法):朱师常取通涩药对,如仙鹤草益母草、熟军炭配炮姜炭、川牛膝配炒川断等,也用通涩兼备之药,如楂炭、茜草、花蕊石、三七末等。不因血瘀引起的出血,少佐活血之品可防血行滞涩。清通兼顾(清热化瘀法):宜于热瘀交结之经淋腹痛,见于经期或产后误犯房帏、放环后感染等,常用蒲黄丹参赤芍、楂炭、柴延胡、蒲公英、地丁草、红藤、败酱草、茜草等。清养并举(清肝益肾法):宜于素体阴虚或出血日久,阴血耗损,虚热内生,治宜滋水涵木,复旧涩冲。常用生地、淡芩、白芍、青蒿、地榆、侧柏叶、椿根皮、女贞子、旱莲草、桑椹子、枸杞子等,更年期子宫肌瘤多加生牡蛎、紫草、白花蛇舌草、夏枯草等。涩养兼顾(补气摄血、益肾固冲法):张从正谓:“邪未去而不言补,补之则适足资寇。”此法宜于瘀血已净,邪热已清,脾肾气虚,冲任虚损者,取补养药和固涩止血药同用,也常选涩养兼备之药,如黄连须、桑海螵蛸、山萸肉、复盆子、五倍子、金樱子、焦潞党、焦白术、炒川断、仙鹤草、仙桃草等。通涩清养四法并举(清热养阴、化瘀涩冲法):宜于阴虚内热兼有瘀滞之出血,如更年期子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生过长、盆腔炎等症日久阴虚内热,瘀血阻滞,冲任不固,见腹痛、经淋或崩、舌暗红、脉细弦数,治法单一恐难奏效,证候错杂,法宜兼施。朱师还注意辨证与辨病相结合,如经漏、胎漏病人需查有无宫颈息肉,更年期经淋不止尤需提防子宫内膜癌。

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