刘云鹏用温病方法治疗妇科疾病的经验

        著名中医妇科专家刘云鹏主任医师，对温病学说研究颇深，并将叶天士、吴鞠通等人的理论和方法，用于诊治妇科急、重症，有极丰富的经验。兹选拾随师验案数则，介绍于下。

　　1 高热案

　　田××，女，32岁，已婚，住院号：3255，1992年5月6日初诊。患者1月前自然流产1胎，未清宫。近3日来发热恶寒，服“感冒灵”数次，寒热减轻。昨日上午出现下腹疼痛，阴道大量出血，在家昏倒1次，即入院。入院时伴有头昏心慌、神疲乏力、面色苍白、肢冷汗出等症状。BP15/7kPa。妇科检查：阴道内大量积血，宫颈口哆开，子宫如孕4月大小，质软。即予钳刮，术后出血减少，同时输血及抗感染治疗，病情有所改善。当晚体温在37.8～39.0℃之间。刻诊：体温39.4℃，不恶寒，伴咳嗽气急，胸闷心悸，胸膈如焚，口渴喜冷饮，阴道少量出血，小腹压痛，舌深红、苔黄厚中干，脉洪数。查血象：Hb60g/L，RBC1.98×1012/L，WBC3.9×109/L，N 0.52，L 0.48。刘老辨为温邪气热灼津，肺胃火燔，迫血妄行之候。治宜清热安营为法，方用清心凉膈散化裁。处方：山栀子、连翘、黄芩、桔梗、生地、竹叶、薄荷各9g，生石膏30g，赤芍12g，甘草3g。2剂，水煎服，日1剂，分2次服。

　　5月8日复诊：昨日体温降至正常，胸膈如焚已除，余症减轻，仍咳嗽胸闷。舌红、苔薄黄，脉洪数。守上方加瓜蒌、浙贝母、枇杷叶各9g。服4剂后，咳止。1周后经血净，未再发热。6月3日月经来潮，量中等，6天净。妇检：未见明显异常。

　　按：刘老对妇科高热出血，属热入血室，体虚津未伤者，常宗仲景法予小柴胡汤加减治之。若感受温邪，热在上焦气分，灼伤津液，下扰血室，迫血妄行者，每用凉膈散合安营凉血法取效。本案初期，发热恶寒、小腹疼痛、阴道血大下等，显然系外感温邪，累及营血，触动宿瘀所致。经输血、刮宫及抗感染后，瘀热下血有所控制。但高热不减、不恶寒是温邪传入气分，口渴咳嗽、胸膈如焚乃肺胃火焰，劫灼津液。急用清心凉膈散清泄上焦气分之热。因下血未净，故加生地、赤芍凉血散血，分析明确，方药对证，而获效。

　　2 崩漏案

　　田××，女，22岁，已婚，住院号：1580，1991年8月26日初诊。末次月经：1991年7月30日，5天净，经期同房1次。8月10日突然阴道出血，小腹疼痛拒按。11日出现发热恶寒。查血象：WBC9.6×109/L，N 0.81，L 0.19。ESR：56mm/h。妇科检查：阴道内有较多血液，宫颈充血，子宫后位略大，不活动，触痛明显，附件：左侧可触及一约30mm×20mm包块，右侧可触及一约60mm×35mm包块，均有明显压痛。B超提示：①宫腔积血；②双侧附件炎性包块。曾服小柴胡汤合五味消毒饮2剂，同时西药抗感染3天，热退。原法继续治疗至今16天，出血仍多，腹痛拒按，且口渴便结，舌绛、苔黄干，脉弦数。刘老辨为温热毒邪侵入血分，瘀热内结，迫血妄行之崩漏。治宜清热凉血，止血活血。方用犀角地黄汤加减。处方：水牛角30g，生地12g，丹皮9g，赤芍、丹参各15g。2剂，水煎，日1剂，分2次服。

　　8月28日复诊：阴道血止，大便通畅，小腹仍痛，并伴恶心，舌苔如前，脉弦滑，药已生效，续以原法兼解毒生津降逆，前方加银花、连翘、玄参各15g，蒲公英30g，黄芩、黄连、半夏、枳实、麦冬各9g，甘草6g。服5剂后腹痛明显减轻，呕恶除，阴道未再出血。继续用上方加减治疗20余天。后妇检和B超探查，未见明显异常。3月后随访，月经正常。

　　按：崩漏一病，血热较多。其中邪毒外侵，陷入血分，以致经血妄行者，亦属常见。本案初期经中西药抗感染后，发热虽退，但崩中未止，腹痛不减，并舌绛等。刘老认为系邪毒侵入血分，损伤阴络，导致出血。此时血热较甚，阴津大伤，急宜宁血止血。遵叶桂之“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”法则。用犀角地黄汤清热凉血，加丹参与赤芍相伍，兼以活血散瘀。仅2剂血即止，但热毒瘀结未能尽解，故仍腹痛。且邪气灼伤胃津，挟冲脉上逆而见呕恶，本除邪务尽之旨，以原方合泻心法加银花、连翘、玄参、麦冬、蒲公英等以增强清热解毒之力，同时生津降逆，防其余烬复燃。药后果获预期疗效。

　　3 重度妊娠恶阻案

　　许××，女，28岁，已婚，住院号：3919，1991年5月16日初诊。患者已孕3月，于停经50天前后，阴道曾2次出血，经滋阴清热治疗后血止。但恶心呕吐加重，服温胆汤和麦门冬汤加减10余剂及补液、纠酸等，未见减轻。诊时，口干喜冷饮，食入即吐，咳嗽少痰，齿龈时有少量出血，神倦乏力，大便干结，小便短黄，舌红、苔薄黄干，脉细滑数。查尿酮体（++）。刘老诊为冲气上逆，肺胃燥热，气津两伤之重度妊娠恶阻。治宜清燥益气，润肺养胃。方用清燥救肺汤加味。处方：沙参、玄参、石斛各15g，太子参、生石膏各30g，甘草、麦冬、阿胶、杏仁、枇杷叶、桑叶、黑芝麻、黄芩各9g。4剂，水煎，日1剂，频服。

　　5月20日复诊：呕恶已止，咳嗽减轻，齿衄未作，纳增便调，精神明显好转，仍口干，舌红、苔薄黄，脉细滑。守方5剂，服后查尿酮体转阴，未再呕恶。检查胎儿发育良好。

　　按：妊娠恶阻的主要机理是孕后血聚养胎，冲脉气盛，上逆犯胃，胃失和降。临床以脾胃虚弱、肝胃不和、痰热中阻为常见。呕吐甚者，往往伤及气津，治疗多以益气和胃生津为主，方如生脉散、增液汤、麦门冬汤等。此为一般常法。本例患者，先有阴虚内热之胎漏下血，经治疗后，热减血止，但阴虚未复。又因呕吐日久不止，长期饮食少进，进一步耗伤胃阴，以致出现一派阴虚燥热证候。刘老认为咳嗽痰少、呕恶口干喜饮为肺胃燥热气津两伤之象。根据《温病条辨》“诸气膹郁，诸痿喘呕之因于燥者，喻氏清燥救肺汤主之”，按法治之，使肺得清肃，胃得和降，则呕咳自止，此属变法。本案虽非外感燥邪，属内伤阴虚，然燥热乘肺，伤气伤津则一，故其治亦同。

　　4 恶露不绝案

　　苏××，女，26岁，已婚，住院号：30162，1988年8月3日初诊。患者于今年7月15日人流后，阴道出血，时多时少，至今19天不净。服生化汤、四逆散加味6剂未效。诊时阴道出血较多，小腹微痛，腰痤，口渴，舌红、苔黄腻，脉弦软滑。妇检：可见血液由宫内流出，子宫后位，大小正常，轻触痛，双侧附件（—）。B超提示：宫腔积血。刘老辨为冲任损伤，复感时邪，湿热入血之恶露不绝。治宜清热利湿、止血。用黄芩滑石汤加减。处方：黄芩、猪苓、茯苓皮、苍术、黄柏、牛膝各9g，滑石30g，白蔻仁、通草各6g，贯众炭15g。3剂，水煎，日1剂，分2次服。

　　8月6日复诊：昨日血止，今日仅感小腹隐痛，舌红、苔黄、厚腻转薄，脉弦软。遂以清热利湿、疏肝活血之剂调治旬余，月经来潮，量中等，5天净。净后妇检和B超复查，子宫及双侧附件未见异常。

　　按：本案妇科和B起检查，除宫腔积血外，其它未见异常，且服过生化汤、四逆汤等养血活血、疏肝清热之剂未效。刘老认为患者因人工流产后，胞络受损，复感夏季时令邪气，湿热内蕴，下扰血室，致出血不止。宗叶天士“渗湿于热下，不与热相搏”的理论，使湿去热孤，则病易解。用黄芩滑石汤合三妙丸加减，取其苦辛化气、苦寒清热、淡渗利湿。方中牛膝一味，可治产后瘀积腹痛，且引诸药下行，清利血中湿热。加贯众炭以凉血止血。药后气机宣畅，湿除热清，血室得宁，恶露自止。