路志正教授“知常达变”辨治妇科病经验撷萃

路志正教授从事中医临床多年, 不仅对内科杂病有丰富的临床经验, 对妇科疾病的诊疗, 亦很有特色。笔者于2003年有幸侍诊左右, 耳濡目染,略有所得, 不揣浅陋, 举述验案二则。

健脾祛湿行水治疗闭经、不孕

患者某, 女, 32岁, 已婚, 2003年10月9日初诊。主诉: 月经稀少10 余年, 闭经2年。患者15岁初潮, 月经尚调, 1993年6月怀孕3个月自然流产, 出血较多, 经清宫、中药等治疗出血止。但自此经量逐月减少, 渐至2年前经闭不行。先后服用中药500余剂效果不彰, 唯行人工周期疗法,月经始潮, 否则不至, 亦未能再受孕, 伴身体逐渐发胖, 而前来求治。路师诊见: 形体丰满(体重78kg, 病前58kg ), 纳谷欠馨, 大便不成形, 小便量少, 伴见神疲乏力, 动则汗出, 微恶风寒, 周身骨节疼痛, 下肢肿胀, 性欲淡漠, 带下清稀, 月经未潮, 盼子心切。因家人以离婚相逼, 心理压力很大, 情怀抑郁。前医处方多为温经通脉、理气活血、调补冲任等方药, 尚属正治。舌体胖有齿痕、质略暗、苔白腻, 脉沉细滑。

路师诊毕, 言此为脾虚失运, 水湿停聚, 闭阻经脉而致闭经。治法宗《金匮要略》“去水, 其经自下”之旨。方选防己黄芪汤加味。处方: 防己12g, 黄芪20g, 白术15g, 茯苓20g, 生炒薏苡仁各30g, 泽泻12g, 藿苏梗各10g, 防风10g, 香附10g, 益母草15g, 车前子草各15g, 炙甘草10g, 7剂。药后乏力、恶风、身重有减, 下肢肿胀消退,舌脉同前。已见效机, 乘胜追击, 宗上法, 原方去防风加桂枝10g, 川芎10g, 以增温经活血化瘀之力。再进14剂, 服药至第12剂, 月经来潮, 但经量极少, 色淡, 两天即净。其余诸症悉减, 体重减至76kg。遂以上方加减, 先后调理3 个多月, 服药百余剂, 体重减至65kg, 诸症消失, 月经周期量、色恢复基本如常。后喜获身孕, 于2005年2月26日顺产一男婴。

体会: 本例患者流产之后, 出血较多, 气血俱损, 复因过早上班, 工作劳累, 再加饮食失于调理, 致使脾胃受损, 运化失职, 水湿不化, 聚湿酿痰, 化为脂膏, 停于皮下脂膜, 而渐致肥胖; 水湿阻于胞宫, 气血运行失常, 冲任不调而致闭经; 脾主肌肉四肢, 脾虚湿阻则神疲乏力, 肢体酸重; 气虚则卫外不固, 而微恶风寒, 时汗出; 气机升降出入失常, 则纳少便溏; 湿邪趋下, 故见带下清稀,下肢肿胀。本病起因于脾虚湿困, 后致闭经, 与《金匮要略》 先病水, 后经水断, 名曰水分! 之旨相合, 故先予健脾祛湿之防己黄芪汤, 使脾土健运, 以绝水湿产生之源; 用疏风祛湿之品, 使已成之水从表里分消而去; 复加行气化瘀之品, 使气畅、水运、血行, 则闭阻之经脉得以调畅如初。既辨证准确无误, 治理、法、方、药于一炉, 故十余年闭经之顽症, 经三月余调理, 得以经调孕成而喜获子。

清热除烦, 养血安胎治疗先兆流产患

者某, 女, 27岁, 1991年12月26日初诊。主诉: 妊娠6 月余, 胎动不安2个月。因工作繁忙, 休息不足, 劳力过度, 妊娠4个月时, 即感胎儿在腹内躁动不安, 常因此夜不能寐或夜半惊醒,伴有盗汗, 心烦急躁, 胃中嘈杂, 纳差, 口黏无味, 头昏乏力。妊娠5个月时, 始有不规则宫缩,每次约持续10秒, 间隔十几分钟至数小时不等。经医院妇产科检查, 诊为 先兆晚期流产!。口服鲁米那及舒喘灵, 症状少缓, 但停药后复作, 故来求诊。现除上述症状外, 面色浮红, 舌质淡红, 苔薄腻, 脉滑数。此为血虚有热, 不能养胎, 肝郁化火, 心君被扰, 胆失宁谧所致。治以清热除烦, 养血安胎。处方: 竹茹12g, 苏梗(后下) 10g, 黄芩9g, 炒白术10g, 黄连1.5g, 砂仁(后下) 3g,丹参12g, 炒枳壳12g, 白芍15g, 炒枣仁10g, 茵陈10g, 玉蝴蝶6g, 甘草3g。水煎服, 4剂。

二诊: 1992 年2月1 日。药后心烦得解, 夜寐改善, 但胎动仍较多, 宫缩次数减少。面色浮红见退, 舌质淡红, 苔薄根腻, 脉滑数。既见效机,宗前法增损续进。处方: 竹茹12g, 苏叶(后下)3g, 黄芩9g, 炒白术10g, 黄连1􀀁5g, 丹参15g,砂仁(后下) 4g, 炒枳壳10g, 白芍15g, 炒枣仁10g, 佛手9g, 生山药15g, 甘草3g。水煎服,6剂。

三诊: 1992年2月7 日。药后胎动不安及宫缩等症明显减少, 嘱暂停服药, 适当进行户外运动, 以提高机体防御能力。

四诊: 1992年2月23日。孕7 个月后, 因工作较忙, 肢倦神疲, 夜寐不安, 胎动及宫缩又逐渐增多, 且宫缩时伴有腹痛, 心烦易怒, 鼻塞咽痒,胃脘不适, 嗳气泛酸。经医院产科检查诊为胎儿臀位, 已入盆腔, 有早产之征, 建议住院保胎治疗。患者经过上述治疗, 对中医疗效增强了信心, 故再次来诊。查: 舌淡红, 苔薄白, 脉大关部弦滑。为气阴不足, 血失所养。治以益气养血, 补血和营,健脾畅中, 清热安胎。处方: 太子参10g, 沙参12g, 麦冬10g, 丹参15g, 白芍15g, 炒白术12g,黄芩10g, 砂仁( 后下) 1.5g, 苏梗9g, 竹茹12g, 炒枳壳12g, 甘草6g。水煎服, 5剂。

五诊: 1992年3月15日。服上方诸症明显减轻, 胎动柔和, 偶有宫缩, 鼻息通畅, 心静眠安。纳谷日增, 精神充沛。舌质淡红, 苔薄白, 脉弦小滑。本效不更方之旨, 前方再进10剂。

六诊: 1992年2月28日。服上方10剂后, 诸症均杳, 寐食得安, 二便调畅。医院产科检查示:胎位正常。为巩固疗效, 再以益气养血, 清热安胎, 调理冲任, 健脾和胃。处方: 太子参12g, 麦冬10g, 丹参15g, 炒白芍15g, 炒白术12g, 黄芩10g, 炒枣仁10g, 炒枳实12g, 砂仁(后下) 2g,苏叶(后下) 6g, 甘草6g。

后足月时产一男婴, 体重3公斤, 母子安康。婴儿啼声宏亮、食欲旺盛, 满一个月时体重达4.2公斤, 半岁时达9.5公斤, 反应灵敏, 体格健壮。

体会: 患者年近“四七”, 肾气盛而怀子。胎动不安多为气壅血热, 阳气搏之, 致经脉妄行, 胎漏下血; 阳气内盛, 肝郁化火, 热扰心神则心烦,夜不能寐, 夜半惊醒; 阴液被灼, 虚热内生则虚烦盗汗; 气壅血热, 经脉不利, 水津不布, 聚热生痰, 升降失司, 故纳差、胃中嘈杂、口黏无味、头昏乏力; 苔腻、脉滑数为中焦气壅痰热之征。遂立清热化痰, 养血安胎法调治之。以枳壳汤、竹茹温胆汤、芩术汤化裁。方中竹茹、茵陈、黄连、黄芩清热化痰, 温胆宁心为君, 白术、砂仁健脾和胃,枳壳行气通滞, 玉蝴蝶疏肝解郁为臣, 丹参、白芍、枣仁养血和营, 安神除烦为佐, 甘草调和诸药为使。本方尊河间、丹溪产前宜清热之训而立, 但不拘芩、术之属, 而以化痰清热为主, 调气养血为辅, 收调气不伤阴、滋养而不壅滞之效。又妙用砂仁少量, 辛温为反佐, 以醒脾行气除壅, 安胎止痛。丹溪云:“人之怀孕, 如钟悬在梁, 梁软则钟坠, 用白术以培万物之母, 条芩固中气以泻火, 滋子户之阴, 以制相火, 与其利而除其害, 其胎自安。”

二诊诸症得缓, 为胆热见轻, 故去茵陈; 郁火得除, 而去玉蝴蝶; 气机得畅, 故易苏梗为苏叶黄连汤, 以专事止呕除烦; 白术健脾以固冲, 山药滋脾阴以和营; 佛手通滞而护阴, 以防壅滞。重用白芍与甘草相合, 为芍药甘草汤, 有敛阴和营、缓急止痛安胎之功。

三至五诊时, 妊娠已六月, 胎儿渐大, 倍食母气, 儿有余母不足, 故胎动不安, 胎位不正, 大有早产之势。故选明代武之望《济阴纲目》 中所载麦门冬汤, 以治“妊娠六月, 卒有所动不安……惊怖, 忽有所下, 腹痛如欲产”之证。本案取其中太子参、沙参、麦冬、丹参益气养阴以清虚热之意, 又辅以砂仁以固冲, 苏叶、枳实以理气安胎止痛, 是以血止而胎儿得养, 母子平安。

六诊时, 诸症均瘥, 胎位已转正常, 为巩固疗效, 而以益气养血, 调理冲任善后, 终收足月分娩, 母子平安之效。