辨证治疗药源性崩漏

崩漏是育龄期妇女常见病，常以围绝经期为多见。近年来，随着疾病谱的改变，糖皮质激素在多种疾病中的使用，导致多种药源性疾病的出现，崩漏(功能性子宫出血)即是其中之一。

1 临床资料

本组患者54例，年龄18～45岁，其中18～29岁9例，3O～39岁21例，4O岁以上24例；因颈、肩、腰、腿痛注射含有糖皮质激素康宁克通A 的混合药液(康宁克痛A、维生素B ，维生素B ，2 盐酸利多卡因)的31例，注射2次者15例，3次者11例，4次者3例，4次者以上2例。其它风湿、类风湿、神经系统疾病及部分自身免疫性疾病使用较大剂量糖皮质激素(强的松量>60mg／日，强的松龙量>0．5g／日)出现崩漏者23例，年龄18～45岁。崩漏发生的时间不同，一般多在注射治疗结束后的第1个月经周期，或者口服两个月左右。使用康宁克通A 的育龄女性出现崩漏机率大于口服强的松。本组患者月经不按周期而妄行．出血时间长短不一，经量时多时少，或断或续，或骤然大量出血，继而淋漓不断，甚则连月不净。可伴头晕耳鸣，手足心热，或神疲气短，面色晦暗，或四肢微胀，体重增加，食欲较好，额部和面部，或胸前生痤疮；舌淡红或嫩红，苔薄白或黄，脉细数或沉细；基础体温多提示无排卵或黄体功能不健等。本组患者均进行腹部B超检查，5例见卵巢小囊肿(直径最大者小于2cm)，6例有子宫肌瘤(小于0．5cm)，余无异常；24例4o岁以上患者均经妇科检查，宫颈刮片，显示全部为功能失调性子宫出血，其中增生期子宫内膜15例，分泌期子宫内膜9例。

2 治疗方法

由于糖皮质激素肌肉注射或口服后数小时或数天生效，药效持续数周。敏感患者激素使用时有阴虚表现，随体内血药浓度下降，继而出现气阴或肾阴阳两虚的症状，但早期较少见瘀血内留。故辨证方面，使用激素后，初期以阴虚血热为主；中期以气阴两虚居多；后期则以阴阳两虚偏阳虚血瘀为主。在遵循“塞流，澄源，复旧”三法分步治疗崩漏原则的同时，围绕该病发展规律进行治疗。阴虚型阶段以养阴清热、凉血止血为主，佐以益气摄血，方用两地汤合二至丸加减：生地黄、熟地黄各30g，玄参15g，白芍1Og，麦冬15g，地骨皮1Og，阿胶10g(烊化)，女贞子15g，墨旱莲15g，量多如注加仙鹤草30g，生地榆15g，乌贼骨30g，黄芪15g；淋漓不断加蒲黄10g，三七粉6g(分次冲服)；每日1剂，水煎服3～7天。中期养阴清热，益气摄血。方用两地汤合四君子汤加五味子1Og，黄芪30g，煅牡蛎25g。每日1剂，水煎服3～7天；阴阳两虚偏阳虚兼血瘀者，阴阳双补兼化瘀。方用温经汤加减：当归10g，白芍10g，川芎5g，熟地黄15g，阿胶(烊化)10g，吴茱萸5g，牡丹皮10g，麦冬15g，鹿角胶(烊化)15g，三七粉(冲)5g，乌贼骨30g，桂枝5g；每日1剂，水煎服3～7天。各阶段服药时间主要根据病情变化的辨证结果调整。

3 治疗结果

3．1 疗效评定标准：按照1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。治愈：经量、经期、周期恢复正常，能持续3个月经周期以上，或血止绝经；好转：经量、经期、周期虽恢复正常，但不能维持3个月经周期，或经量减少，或经期缩短；无效：阴道出血无变化。
3．2 结果：54例中治愈35例，好转16例，无效3例。总有效率94．44 。临床观察所见，因颈肩腰腿痛而周期性注射康宁克通A 的患者痊愈及好转比例高，而因关节炎及其它自身免疫性疾病者，由于使用激素时间久，而且维持量使用，加之部分已近更年期，效果较差。治疗中陷于两难，撤激素影响原发病，不撤则影响崩漏的疗效。因此，必须配合其它调整内分泌的药物进行治疗。其中3例无效病例即属类风湿关节炎使用糖皮质激素及免疫抑制剂硫唑嘌呤所致。

4 讨论

生育期妇女月经失调较常见，以崩漏及月经过长较突出。当体内康宁克痛A血药浓度高时，所见证候多为阴虚及气阴两虚；当体内康宁克痛A 血药浓度降低时，多为阴阳两虚或阳虚证候。因此，治疗尽管宗“塞流、澄源、复旧”的原则，但具体到该特殊病因所致的崩漏，早期以滋阴清热凉血为主，佐以益气摄血；后期则在补气摄血同时，辅以温补肾阳药物即温阳摄血。