刘炳凡妇科学术经验提要勾玄

2、法宗随证治之  变通灵活有序

健脾理血养阴大法，立足于经血之本气血，生命之本阴阳，而以后天之本脾胃为旨归。环环紧扣，着眼于人与病的根本矛盾，妇科疾病发生的普遍规律及妇女生理机能的特点，注重整体调节。故有普遍的适应性，而能广泛地应用于妇科临床，为妇科多种疾病最常用、最基本的治疗方法。上述所引六例不同的病症，就都是以健脾理血养阴大法治愈的。然则，此基本治法，只是针对妇科疾病的主要矛盾、普遍规律确立的。因而只具普遍的适应性，而不具特异的针对性。因此，从临床实际来看，对那极为复杂、千变万化的临床疑难疾病就不可能也不应该死守成方，不予变通。否则，就会陷入形而上学的泥坑，而不可能取得好的疗效。因为，临床上虽以抓主要矛盾、掌握普遍规律为最首要、最关键的大问题。但是，如果忽视了发病的次要矛盾；忽视了疾病发展过程中矛盾的主要方面及其矛盾的转化规律；忽视了各种疾病的特殊矛盾；忽视了病人的个体差异性，就不可能有效地解决矛盾、战胜疾病。因此，刘老在临床中，特别注意处理好一般矛盾与特殊矛盾的关系；处理好主要矛盾与次要矛盾的关系。注意抓矛盾的主要方面，注重根据矛盾转化的规律，或促进矛盾转化，或控制矛盾转化，发挥整体调节之长，促其恢复新的动态平衡。故特别注意在健脾理血养阴的同时，针对病人的个体差异性及病、证、症的不同，加减化裁，灵活变通，活活泼泼，泛应曲当。真可谓病千变，药亦千变。然则，万变不离其宗。这“宗”就是“治病必须治人，治人必须重视脾胃”，是以虽曰变通，实非变通。因为这种变通，不是漫无纲纪、茫无定见的乱变，也不是头痛医头，脚痛医脚的庸浅之对症而变。而是有原则、有统御，变化之中有不变。故虽千变万化，而仍不失为有制之师，是以能出奇制胜，愈人所不能愈，治人所不能治。这种有纲纪、有统御之变，是原则性与灵活性的高度统一，是有规律可寻的，绝非泛泛之辨证论治者可比也。切不可等闲视之。

从我们对刘老妇科临床经验粗浅的分析研究来看，其方药变化，虽然繁纷复杂，但概括起来，我们认为可以从以下两个方面进行把握，即“不变之变”与“变而不变”。

(1)、不变之变

所谓不变之变，是指在“治病必须治人，治人必须重视脾胃”这个基本原则不变及理血、养阴法和主要方药不大变更的前提下，根据各个不同疾病（包括中医的病、西医的病）的特殊矛盾和次症（或曰兼证）及个体差异性的不同而增损药物以治之的方法。这种变化的方法，又有 3种不同的变化规律。即药随病变，药随证变，药随人变。

药随病变

所谓药随病变，实际上是在基本方药的基础上，针对各病的基本病机或根本病因起特异性治疗作用的药物。相当于现在常说的专病、专方、专药（其内容不完全相同）。这条用药思路，取法于张仲景（如《辨病脉症并治》及茵陈治黄疸，瓜萎、薤白治胸痹之类），徐灵胎（如“一病有一病之主方，一方有一方之主药”，换句话说，也就是“一病有一病之主药”）等历代医家而又有所发挥。如同是需要用活血药，若遇崩漏、月经量多等属于出血性病症，常用刘氏三炭之类；若遇痛经等病症，则常用生蒲黄、五灵脂、元胡索等品；若遇闭经、不孕症等病症，则又常选水蛭、肉桂、土元之属等等。又如同是需要养阴补肾，一般病症，常先杜仲、淮山药、枣皮之类；若遇不孕症，则常选枸杞、菟丝子、杜仲、补骨脂、鹿角霜等调补奇经之品；若遇习惯性流产则更增淮山、枣皮、桑寄生等补脾肾固胎元之品；若遇妊娠腰痛，则又减性温之鹿角霜（兼有活血作用）、补骨脂等。再如同是需要安神，一般病症，习加酸枣仁、炙远志之类；若遇脏躁则常加甘草、小麦、大枣、百合等品；若遇更年期综合症，则又常加龙齿、小麦、百合等品。又如乳胀，常加鹿角霜、腊瓜之类；乳房肿块则又常加土茯苓、土贝母、鹿角霜（片）、丝瓜络、橘核、蒲公英等品……。此类变化甚多，且常是提高疗效的关键。试举病案二则，供参考。

药随症变

所谓药随症变，其变化的方式与药随病变基本相同。即在基本方药的基础上，增加能减轻或消除次要症状的药物。如它病兼月经量多，加三炭、仙鹤草之类以减少月经量；兼痛经，加生蒲黄、五灵脂、元胡索之类以减轻或消除疼痛；又如兼见头昏头痛，则加天麻、白蒺藜、钩藤之类，以熄风平晕止痛；或加白芍、桑叶、菊花之类，以柔肝祛风止痛；兼见口眼歪斜，则加全蝎、蜈蚣、桑叶之属以正之；兼见腰痛，则加杜仲、淮山药、枣皮之类以缓之；兼畏寒怕冷或手足冷或遇冷水则小腹疼痛或带下增多，则加白芍、附片等品以温之；兼见恶心而苔腻者，则加藿香、西砂仁以化之；兼见呕吐者，则加锈铁一块烧红入黄连少许水兑药以镇之，或加旱半夏生姜等以止之；兼见腰酸足软而肿者，则加杜仲、五加皮之类以消之；兼见关节痹痛，则加常春藤、鸡血藤、青风藤、桑枝之类以通之……此类加减十分灵活，改善或消除次要症状，对整个疾病的治疗及减轻患者的心理压力，消除患者的疑虑，增强治愈的信心，均具有十分积极的意义。试举两例，以资隅反。（略）

药随人变

所谓药随人变，是指在基本方药不大变更的情况下，针对患者的个体差异性诸如体质之差异，心境之不同，生活习性之相异，年龄之老少等多方面的因素而增减药物的一种方法。如素体阴亏，则加女贞子、旱莲草等品；素体阳气不足，则加附片、桂枝等品；尿频多者，常加金樱肉、芡实；常便干结者，常加首乌、当归、大云等品；性常急躁者，加百合、地黄、小麦之类……此类变化，极为常用，因人施治，因极易理解，故不再举例。

(2)、变而不变

所谓变而不变，是指患者的主证已变，主要方药亦已相应地作了大量的改变，甚至可以说是面目全非了。但是，全方的主旨“治病必须治人，治人必须重视脾胃”没有改变。这种变而不变，最常见的变化有两种情况，分述如次。

①、主证反映的是气阴不足证，故治法的侧重点改为“益气养阴、养胃生津”，因而其主要方药亦相应地改为太子参（或明党、条参、生晒参、洋参之类）、沙参、丹参、淮山药、茯苓、甘草、广陈皮、半夏、北黄芪、当归、生北山楂、麦芽之类，益气养阴生津；兼肝肾不足者，再增首乌、肉苁容、生地、女贞子、旱莲草之类，以补养肝肾之阴；再佐以对病、对症起特异治疗作用及针对个体差异性而调理的药数味。观此组方，与前述健脾助胃之基本方药已大不同，但其“治病必须治人，治人必须重视脾胃”的主导思想没有改变，是十分明显的。

②、主症反映出阳虚的证征。故治法的重点，亦改为“温阳补气”。如反映出脾阳不足为主而又寒邪凝滞者，常以桂附理中汤加减以固本；若反映为典型的肾阳不足证，则在用桂附地黄丸的同时，必佐砂仁、澄茄、鸡金之类，健胃助化兼顾后天脾胃这个根本。在治本的同时，仍佐以对病、或对症或针对个体差异而调整之的药物数味。

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