张帆治疗先兆流产经验

早期先兆流产属祖国医学“胎漏”、“胎动不安”范畴[1]。中医药在防治本病上具有较好的疗效，并且对胎儿无不良影响。导师张帆教授从事中西医妇科临床及科研工作30余年，对该病具有丰富的临床经验和较高的医学造诣。提出该病的发病在于“肾脾不足为本，气虚血热为标”的学术思想。笔者跟随导师学习，对此体会颇深，简介如下。

1病因病机

《诸病源候论》提出“其母有疾以动胎”和“胎有不牢固以病母”。本病有母体和胎元两方面原因，如胎元方面：胎元不固，胎气不坚，以致胎漏、胎动不安；母体方面：母体素虚，肾气不足，或因房劳不节，耗损肾精，或气血虚弱，或邪热动胎，或七情失宜，或跌扑损伤，或受孕之后兼患他病，均可导致冲任不固，胎失所养而胎漏、胎动不安[2]。导师认为胞络者系于肾，肾主生殖，是元阴元阳之宅，藏精，生髓，主宰人体生殖的根本。脾为后天之本，气血水谷生化之源。当肾气亏虚、脾气不足时，往往冲任不固、胎之失摄，封藏失职。而见胎漏、胎动不安之象；故临床多数患者表现为肾气不固、脾虚失摄之症；同时因胎元不固、阴道流血，使患者情绪不宁、烦躁易怒，则郁而化热，故常伴见血热之侯。临证时，必须动态观察四大症状（阴道流血、腹痛、腰痛、小腹下坠等）和舌脉的变化，以辨别胎儿的存活和病证的寒热虚实。总之，其病机是肾脾不足为本，气虚血热为标。其病位在肾、脾、冲任、胞宫。

2治疗

《妇人规-安胎》“盖胎气不安，必有所因……去其所病，便是安胎之法”。张帆导师认为“母病以动胎则母病去而胎自安；若胎不坚则疗胎使母病去。”“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之”。冲为血海，任主胞胎，冲任充盈则胎赖血养而有所载。血以养胎，易聚而不宜散。故治疗时张帆导师坚持“以安胎为主，宜清不宜泻，宜补不宜攻，宜凉不易热，宜和不宜克”原则，在补肾安胎、健脾益气的基础上，根据不同情况辅以祛烦、清热，符合张锡纯的“保胎所用之药，当注重于胎，以变化胎之性情气质，使之善吸其母之气化以自养，自无流产之虞”，及朱丹溪的产前调治宜清热养血，“黄芩、白术为妙药也”的理论。黄芩保胎之实在于清胎热而安胎，其性虽苦，但只要注意配用白术、人参等护胃之品，用之无患。

常用自拟方的药物有：菟丝子20-30g，炒白术、黄芩、白芍各15-20g，炒杜仲、阿胶、党参、藕节根、地榆各12g，桑寄生10g，砂仁（后下）3g。若有血瘀之症，则加茜草10g化瘀止血；若恶阻严重则加竹茹12g，苏梗10g。方中重用菟丝子补肾益精，固摄冲任；桑寄生、炒杜仲固肾壮腰以系胎；阿胶、白芍滋阴养血止血；党参、白术健脾益气以后天养先天；砂仁理气和中安胎；配以黄芩清热安胎，使血能循经而不旺行；藕节根、地榆凉血止血。全方共凑补肾健脾、清热安胎之功。

3案例举例

案例1：王某，女，26岁，初诊日期：2012年09月30日，LMP：2012年08年15日，近3天无明显诱因出现少许阴道出血，近一天出血量增，色暗红，下腹坠胀，腰酸，小便频数，纳少。曾流产一次，距此次一年。尿HCG>600单位，B超提示宫内妊娠。舌苔薄白，脉细滑。诊断：胎动不安（先兆流产）。治以补肾安胎、益气健脾、凉血止血。处方如下：菟丝子20g，炒白术、黄芩各15g，藕节炭、炒杜仲各12g，桑寄生、阿胶（烊化）、党参、白芍各10g。连服3剂后复诊，诉偶有点滴阴道流血，偶感下腹坠胀及腰酸。予原方将炒白术减为12g，桑寄生加为12g，黄芩减为12g，加砂仁（后下）3g），连服3剂后复诊，患者症状消失。

案例2：吴某，女，34岁，初诊日期：2012年11月25日，结婚2年，2011年5月因自然流产行清宫术。LMP：2012年09年18日，停经1月自测尿HCG（+），行B超提示“宫内妊娠”。1周前见阴道少许流血，咖啡色，时有时无，未予处理。1天前阴道流血量增多，咖啡色，伴下腹胀痛，腰酸。精神欠佳，舌微红，苔微腻，脉弦滑。诊断：胎动不安（先兆流产）。治以补肾健脾、清热安胎。处方如下：菟丝子30g，黄芩、炒白术各15g，桑寄生、炒杜仲、阿胶（烊化）、地榆炭、藕节炭、党参各12g，白芍10g，苏梗10g。连服5剂后复诊，患者诉症状好转，但见脘胀嗳气，舌微红苔薄白，脉弦滑，将原方白芍改为12g，加砂仁（后下）6g。连服5剂后复诊，患者症状消失。

上两例患者症状消失后继续予原方10付巩固治疗，随访半年，孕期经过正常。

4体会

胎孕之形成，主要在于先天的肾气，而长养胎儿又耐母体后天脾胃生化的气血以滋养，故安胎以补肾健脾、益气养血为主，并结合孕妇体质的寒热虚实，酌情加减。两例患者腰酸、腹坠虽不严重，但究其病因当责之于肾，兼涉及脾，故当补肾健脾安胎为主，清热凉血止血为辅。方中重用菟丝子、黄芩、白术疗效显著。现代药理研究发现，菟丝子有抑制子宫收缩；加强垂体-卵巢促黄体功能；具有雌激素样作用，能促进子宫发育[2]。在清热药中，黄芩对子宫平滑肌兴奋性有较强的抑制作用，并可拮抗前列腺素引起的子宫收缩。实验表明白术醇提液作用最强，小剂量短时间内可使子宫肌的收缩显著抑制，最终呈完全松弛状态。案例2患者病情相对较重，病程较长，故用药剂量偏大，并加强安胎止血之药。考虑肾气不固，气不载胎不足非一时之事，故两例患者症状消失后继续予原方10付巩固疗效，使肾气充盈、脾气健旺，冲任调畅，气血平和，则胎元得固。