舌诊在儿科临床诊治中应用体会

舌诊,是中医望诊中的一部分,也是中医诊断疾病的重要依据。临床实践证实,在疾病发生发展过程中,舌的变化迅速而又鲜明,它就如内脏的一面镜子。故凡脏腑的的虚实、气血的盛衰、津液的盈亏、病邪的深浅,以及愈后好坏,都能较为客观的从舌象上反映出来。尤其哺乳婴儿不会言语,年龄较大的小儿亦不能正确诉说病情。加之就诊时啼哭叫扰,给诊断造成困难。所以,儿科望诊就显得更加重要。我临床多年,下面三例病历舌象变化比较典型,现报道如下。

例一:张某,男,8 个月,2005 年3 月5 日就诊。以发热一天为代诉。就诊时患儿面色红润,神情烦躁,呼吸微促,鼻流清涕,肌肤灼热,指纹紫。体温39 ℃,扁桃体Ⅱ°肿大,白细胞109gPL ,中性粒细胞42 % ,淋巴细胞58 %。X线胸透提示:“心肺无异常”。按风热感冒治之。方选银翘散加减:银花6g ,连翘6g ,杏仁4g ,竹叶4g ,荆芥5g ,牛子5g ,薄荷4g ,石膏5g ,知母3g。服2剂后二次就诊,患儿高烧不退,又出现大便溏泻,日6 —7 次,观舌象:舌质淡,苔薄白润滑。思来想去:舌质淡、苔薄白,是感受风寒之邪。第3 剂改服辛温解表剂“荆防败毒散”加减:荆芥6g ,防风6g ,云苓5g ,枳壳4g ,柴胡5g ,前胡6g ,羌活6g ,独活6g ,川芎4g ,白芷5g。服一剂后,热退身凉,精神转佳。但大便仍溏薄。第4剂将上方取川芎、前胡,加干姜6g ,砂仁4g ,肉豆寇5g。4 剂服完后,患者大便正常,临床症状消失。

按:发热是儿科最常见的症状。外感发热尤其常见。中医认为:发热恶寒是正邪相争的外在表现,不论感受风寒或风热之邪,发热恶寒、体温增高是必有症状。小儿虽为纯阳之体,一般婴幼儿发热多为邪热炽盛,正邪相争的表现,这是小儿一般生理病理规律。但对于体质虚弱者,亦需灵活掌握,着重点要放在舌诊上。单纯以“发热体温增高”来判断为风热之邪,投以辛凉解表药,这就失去了中医辨证施治的原则。并且临床效果不显著。上例患儿本是感受风寒之邪,当服辛温解表之剂,但只注意患儿“发热、面色红润”,被表面症状所蒙,而没有注意到疾病本质变化既舌象变化。故服一二剂才出现无效结果。服三四剂改服辛温解表之剂,正好切中病机,故服后药到病除。

例二: 王某,男,2 岁。2005 年10 月10 日就诊。以发热半月为主诉。体温每日波动在38 ℃—38. 5 ℃之间,下午体温稍高于早晨,伴精神困倦,汗出,流黄涕,舌质淡、苔中焦燥。胸部X 线拍片检查:心肺之异常。白细胞113 ×109PL ,中性粒细胞50 %、淋巴细胞50 %。按发热、汗出、流黄涕,似乎风热之象。但舌质淡、苔中焦白而润滑,并伴有纳差,且病程已有半月。于是力排众议按:“中阳不振、中焦虚寒之气虚发热”投以“补中益气汤、理中汤加减”。处方:党参10g ,黄芪10g ,升麻8g ,柴胡8g ,白术10g ,当归6g ,干姜10g ,陈皮8g ,炙甘草6g , 服药2 剂后热势已平,胃纳转佳,精神好转,随访1 周,未复发。

按:疾病的临床表现不可能单一出现寒、热、虚、实,而是寒热虚实夹杂出现。尤其婴幼儿单靠父母叙述病情,往往不能反映疾病的本质。因而在诊断时,舌象的变化非常重要。上述病例单靠临床症状就会辨证有误,而舌象变化乃是疾病本质所在。所以辨舌质可知疾病的虚实和阳气的盛衰,辨舌色可知疾病的寒热。对此病历,切不可一概误作热证投以清热攻伐之剂。

例三:刘某,男,兰岁,初其因感冒就诊,症见:鼻塞流清涕,嗜睡,舌苔薄白。查体:咽红,扁桃体Ⅱ度肿大,心肺听诊未发现异常。胸片检查提示:“双肺纹理增重”。白细胞8 ×109 %、嗜中性粒细胞65 % ,淋巴细胞35 %。曾服抗感染、抗病毒药治疗而无效。按风寒感冒给予“荆防败毒散”二剂。并嘱咐服药后取微汗。因回家后,家里出事未服用,停四日后又来就诊。症见:患儿面色红润,神情烦躁,纳差,大便不爽,舌苔由原来的薄白转黄而腻,仍有鼻塞流清涕症状,并伴发热,腹胀腹疼。按“中焦湿热并兼有表证”给予清热利湿,调和营卫,方以“三仁汤”加减。处方:炒薏仁8g ,杏仁8g ,半夏3g ,厚朴6g ,滑石5g ,白蔻仁6g ,竹叶4g ,木通3g ,桂枝10g。服2 剂后,患儿大便通畅,腹胀腹疼减轻,胃纳增加,发热及外感症状消失。嘱咐再服“参苓白术散”以健脾化湿调理善后。处方:党参10g ,云苓8g ,白术8g ,扁豆8g ,陈皮8g ,炒薏仁8g ,砂仁5g ,桔梗6g ,莲子5g ,甘草6g。服药二剂,临床症状全部消失。随访一月,患儿均正常。

按:上述病例,患儿舌苔由初起薄白转黄而厚腻,说明病邪由浅变深、由表入里。初起是感受风寒之邪,因失于治疗,寒邪入里化热,热与湿互结,进而导致湿热蕴结脾胃。给予清利湿热之剂,正中病机,收到了满意效果。所以,辨舌苔颜色以及厚薄,可测知病邪的寒热和深浅度。若失于治疗,则病情变化急速。五脏六腑精气皆上注于舌,因此望舌是儿科疾病诊断中最能反映疾病本质变化的诊断方法。