刘丽坤治疗舌癌放疗后口腔溃疡经验及验案举隅

3 验案举隅
3.1 实热口疮
患者，男，60岁，于2018年9月8日因“舌根疼痛，颈部肿物”就诊。入院行CT检查提示颈部多发淋巴结肿大，行舌部病理活检示鳞癌。患者及家属拒绝手术，遂先进行全身化疗。化疗2个周期后，患者肿瘤缩小，评估效果达部分缓解（PR）。后给予同期放化疗，放疗20次后，患者出现口腔溃疡，疼痛影响进食，只进流食，发热37.9℃。刻诊：两颊黏膜及舌根处可见片状分布大小不一的溃疡、肿胀，基底红，局部疼痛，心烦易怒，口干，口苦，口涩，喜冷饮，大便干，3～4d一行，小便黄。舌尖红，苔黄腻，脉弦数、重按有力。西医诊断：舌癌。中医诊断：舌岩。中医辨证：痰热互结。治法：清热化痰。方以清心凉膈散加减，处方：生石膏（先煎）、浙贝母、龙葵、莱菔子各30g，石上柏、石见穿各20g，栀子、连翘、淡竹叶、桔梗、金银花、三叶青各10g，薄荷（后下）、甘草片各6g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：热退，口干、口苦好转，大便仍干，口腔溃疡疼痛好转，舌尖红，苔薄黄，脉弦。一诊方加大黄6g，厚朴30g。21剂，水煎服，每日1剂。

三诊：口干不苦，二便调，口腔溃疡较前好转。二诊方去生石膏、栀子、连翘、淡竹叶，加太子参、茯苓各30g，白术10g。20剂，水煎服，每日1剂。

按语：本例患者于同期放化疗过程中发生口腔溃疡，伴口干、口苦、大便干等症状，为实热口疮，证属痰热互结。方用清心凉膈散加减以清肺热、化痰解毒，加入浙贝母、龙葵、石上柏、石见穿、三叶青软坚散结，清热解毒。患者服药7剂后热退，口腔溃疡疼痛好转，但大便仍干，遂二诊方加入大黄、厚朴攻积滞。三诊时患者口腔溃疡明显好转，故去清热解毒药物，加入太子参、白术、茯苓，取四君子汤之意，以健脾扶正。

3.2 寒性口疮
患者，女，80岁，于2017年10月9日因“口腔溃疡迁延不愈合”就诊。入院后行病理检查提示舌鳞癌。患者因高龄，本人及家属均拒绝手术，遂给予局部放射治疗。患者既往反复口腔溃疡发作10余年，多次使用清热泻火药治疗而效不佳。现症见：患者口腔溃疡色淡不鲜，畏寒，不能食凉饮，溃疡以舌尖部及左右颊黏膜多见，体型瘦，纳呆，胃脘不适，遇寒加重，大便溏薄。舌淡，苔薄白，脉细无力。西医诊断：舌鳞癌。中医诊断：舌岩。中医辨证：脾胃虚寒。治则：补脾温阳。方用甘草附子汤加减：甘草片、制附片（先煎）、黄连片、干姜、半夏各10g，桂枝、黄芩片各15g，浙贝母、山慈菇、龙葵、冬凌草、麸炒白术各30g，壁虎6g，郁金20g，生姜3片，大枣3枚。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：口腔溃疡疼痛好转，可继续接受放射治疗，仍胃脘不适，大便变稠，纳食好转，舌淡，苔薄白，脉细无力。一诊方去半夏、黄芩片，黄连片减至6 g。30剂，水煎服，每日1剂。

三诊：放疗结束后1个月，患者口腔溃疡、胃脘不适均较前好转，二便调，纳食佳，舌淡，苔薄白，脉细。二诊方去黄连片、干姜，加党参片、茯苓各20g，半夏、陈皮各10g。14剂，水煎服，每日1剂。

四诊：患者口腔溃疡明显好转，面积缩小，无疼痛，效不更方，继续给予患者上方30剂，水煎服，每日1剂。

按语：本例患者既往有反复口腔溃疡史，判断为慢性反复发生，同时合并有纳呆、便溏等症，为中焦虚寒的表现，治以补脾温阳，予甘草附子汤加减。患者伴有胃脘不适，遂于方中加入半夏泻心汤调和寒热，治疗痞满；壁虎、浙贝母、龙葵、山慈菇、冬凌草、郁金清热解毒，软坚散结；生姜、大枣固护脾胃。二诊时患者口腔溃疡疼痛减轻，仍有胃部不适，且遇寒加重，此因患者素体虚寒所致，故去半夏、黄芩片，将黄连片减量至6g。三诊时患者口腔溃疡、胃脘不适较前均有好转，治疗以调中焦脾胃为主，故去黄连片、干姜，加党参片、茯苓各20g，半夏、陈皮各10g，取六君子汤之意，以温中健脾扶正。

3.3 阴虚口疮
患者，男，29岁，2019年1月19日就诊。自述2018年10月因左舌肿物行探查切除术，术后病理检查示（2018年10月26日）：左舌缘梭形细胞肉瘤。免疫组化结果显示：细胞因子（-）、上皮膜抗原（+）、波形蛋白（+）、酸性钙结合蛋白S-100（-）、巢蛋白（-）、转录因子SOX10（-）、抗平滑肌抗体（-）、导管周围肌上皮细胞（+）、钙调蛋白结合蛋白（-）、肌间腺蛋白（个别+）、人蛋白基因产物9.5（+）、肌源性调节蛋白（-）、凝血因子Ⅶ（-）、白细胞分化抗原CD34（-）、细胞核相关抗原Ki-67（阳性细胞约5%），倾向滑膜肉瘤。2018年12月至2019年1月行低剂量放射治疗30次。刻诊：夜间干咳，口腔溃疡，1个月未愈且加重，欲饮，纳少，进食流食，腰膝酸软，口干欲饮，寐差，易醒，大便干，4～5d一行，小便色黄。舌质红，苔黄，脉弦细数。西医诊断：舌癌。中医诊断：舌岩。中医辨证：肺肾阴虚，热毒壅盛。治法：滋养肺肾，清热解毒。予以百合固金汤加减，处方：百合、生地黄、熟地黄、玄参、麦冬、白芍、金银花、连翘、浙贝母、鸡内金、生石膏（先煎）、冬凌草各30g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）、生麦芽、白花蛇舌草各20g，马勃18g，桔梗、射干各10g，蜈蚣2条，甘草片6g。20剂，水煎服，每日1剂。

二诊：夜间口干减轻，口腔溃疡减轻，寐差，二便调，舌红，苔薄，脉弦。处方：一诊方去马勃、射干、连翘、鸡内金、麦芽、生石膏，加远志、山慈菇各20g，石菖蒲30g。14剂，水煎服，每日1剂。

三诊：口干消失，口腔溃疡未发，纳寐可，大便干，每日1行，舌红，苔薄，脉弦。处方：去石菖蒲、远志，加夏枯草20g，蜀羊泉10g，全蝎6g。14剂，水煎服，每日1剂。近1年口腔溃疡未发作。

按语：肿瘤多为消耗性疾病，口腔肿瘤最易导致津液流失。刘丽坤教授认为本例患者以阴虚为主，阴不制阳，阳亢于上，出现口疮，治疗应重用养阴生津药物，故以百合固金汤为主方辨证施治，使津有所化，肺肾之阴渐充，虚火得以自清。因患者有干咳、口干欲饮、大便干、小便色黄、舌红苔黄、脉弦细数等热象表现，故佐以金银花、连翘、生石膏、冬凌草、马勃、射干清肺利咽，清热解毒；患者纳少，进流食，配鸡内金、生麦芽健脾开胃，增强食欲；寐差，易醒，伍龙骨、牡蛎镇静安神助眠，同时龙骨、牡蛎与蜈蚣相伍，又可以攻毒软坚散结。二诊患者诸症缓解，故减去马勃、射干、连翘、鸡内金、麦芽、生石膏，佐以远志、石菖蒲安神助眠，山慈菇解毒散结。三诊患者仍有大便干，舌红，苔薄，脉弦，其余诸症皆愈，故于二诊处方基础上去石菖蒲、远志，加夏枯草、蜀羊泉、全蝎清肝泻火，活血化瘀，攻毒散结。

4 小结
舌癌是头面部常见的恶性肿瘤之一，放射治疗常会导致口腔溃疡等并发症发生，影响后期的治疗效果，给患者的日常生活带来诸多不便。虽然各医家在治疗此类口疮时“热”“寒”“虚”侧重不同，但殊途同归，总以清热生津、补虚固本为根本大法。刘丽坤教授在长期临床实践中总结出舌癌放疗后口腔溃疡分为实热口疮、寒性口疮和阴虚口疮。实热口疮，治以清热解毒，以清心凉膈散为主方加减治疗；寒性口疮，治以补脾温阳，以甘草附子汤为主方加减治疗；阴虚口疮，治以滋养肺肾，以百合固金汤为主方加减治疗。在临床中以阴虚口疮较为常见。

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