刘丽坤治疗舌癌放疗后口腔溃疡经验及验案举隅

舌癌是头面部常见的恶性肿瘤，多发于舌缘，其次为舌尖、舌背及舌腹等处，早期也可有颈部淋巴结转移。临床症状常见舌体疼痛、舌体活动受限、吞咽困难等。放疗是舌癌常用的治疗方法，治疗过程中常见口干、口腔溃疡等症状。舌癌归属于中医“舌菌”“舌疳”“舌岩”等范畴，《杂病源流犀烛》记载：“舌生芒刺，皆由热结之故，或因心劳火盛，而生疮菌。”此“疮菌”即为“舌菌”。《医宗金鉴》称之为“舌疳”，对其病因、症状、治疗及预后均有详细的阐述。《外科真诠》提出“舌岩”的病名，“舌岩舌根腐烂如岩……其症最恶，难以调治”。舌为心之苗，心气通于舌，足太阴脾经上夹咽喉，散于舌下，心脾热结，上犯于舌，血热妄行，热毒瘀阻舌脉，则舌生赘物，局部突起，疼痛臭秽。脾虚痰湿内生，湿浊易积聚于局部，久而化热，瘀阻舌络，形成癌肿。足少阴肾经上系于舌，肾之津液出于舌下，肾阴不足，水火不济，心火上炎损伤舌脉，形成舌癌。

刘丽坤教授为第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医肿瘤工作20余年，有丰富的临床经验。查阅古籍可知，虽舌与心、脾两脏较为密切，但结合肿瘤患者多为阴虚体质，易从阴化热，出现阳盛之象。刘丽坤教授认为，放疗属外治之法，类似于中医的“火疗”，火在五行中最为燥热，易灼烧阴液、耗气伤津，故其在临床治疗舌癌放疗后诸症时多以滋养肺肾、清热生津为大法。本文介绍刘丽坤教授治疗舌癌放疗后口腔溃疡的经验如下。

1 舌癌放疗后口腔溃疡的病因病机
舌癌的病位在人体解剖位置上较为特殊，放射治疗常会损伤口腔黏膜，同时影响腮腺及唾液腺分泌，降低口腔自洁功能，细菌大量繁殖，使口腔溃疡反复发作[1]。疮疡之症，皆火毒症也，舌癌放疗后所致口腔溃疡属中医“火邪”“燥邪”致病，《诸病源候论》云：“脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”火热之邪，升腾向上，伤津耗气，以致气滞热结瘀阻，故辨证不离“火”。同时考虑到放疗疗程较长，加之肿瘤患者体质虚弱，久则脾胃失和、肝肾亏虚。《圣济总录》记载：“又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求其所受之本也。”指出口疮的发生与脏腑亏虚有关，须逐一辨证。刘丽坤教授认为肿瘤早期患者身体未虚，正气足以抗邪，此时外感热邪与心脾积热上攻口舌，表现为实证，中晚期则肝肾亏虚，加之热毒，使病情复杂，虚实夹杂。本病病位在舌，与心、脾、肾有关，病机以脏腑亏虚为本，火毒、痰、瘀为标，形成虚实夹杂之证。

2 舌癌放疗后口腔溃疡的中医证型
舌癌放疗后口腔溃疡的临床辨证较为复杂。近现代各医家众说纷纭，各有独特的见解。刘丽坤教授认为，本病辨证究其根本不离热、寒、虚3个方面，中医证型可分为实热口疮、寒性口疮、阴虚口疮。

2.1 实热口疮
常见于放疗初期。刘丽坤教授提及自古就有火热邪气易生阳性疮疡的说法，如“大抵心属火而生恶热……寝卧不得安宁，口舌生疮”“脾热口干，洪数则口疮”“心脾有热，常患口疮”。放疗初期，患者正气尚充，可以祛邪外出，较少出现脏腑亏损之象，此时多为热毒实证，治以清热解毒为原则。刘丽坤教授常以清心凉膈散为基础方，本方出自《温热经纬》，临床常用加减方为生石膏30g（先煎），黄芩片15g，连翘、栀子、桔梗、淡竹叶、金银花各10g，薄荷6g，甘草片5g。方中黄芩片、栀子、生石膏寒凉清热，功专清解气分热毒，生石膏又可解肌发汗；连翘、淡竹叶能清里热，配少许薄荷轻清宣透；桔梗配甘草泻火利咽喉而止咽痛。诸药配伍，共奏清透气分热毒之功，同时清中有散，散火而不祛火，相较于凉血解毒药，本方不过分伤人阳气，使壮火转为少火，散火之中固护阳气，用方精妙，思之深远。临证时，刘丽坤教授根据患者的原发病及体质分类，在清心凉膈散基础上加减使用浙贝母、龙葵、石上柏、石见穿、三叶青等中药软坚散结，以抗肿瘤。杜海峰等[2]认为放疗后口腔溃疡因热毒致病，辨证以参及汤（处方：沙参、白及、半边莲、藤梨根）口腔含漱。刁本恕运用局部解毒漱口法治疗放射性口腔炎效果显著，方剂由玄参、延胡索、金龟莲、蜂房组成[3]。刘赟等[4]采用黄氏生肌散（处方：雄黄、煅石膏、青黛、黄柏、黄精、蒲黄、甘草、冰片等）治疗放疗后口腔溃疡，有清热解毒生肌之功。

2.2 寒性口疮
常见于既往反复出现口腔溃疡者。刘丽坤教授认为，寒性口疮虽与“放射火疗”大相径庭，但实则休戚相关。首先，“寒”非六淫寒邪，而是虚寒，具体指中焦虚寒。脾开窍于口，故临床上刘丽坤教授多用补脾温阳药治疗，常用基本方为甘草附子汤（《伤寒杂病论》），处方：炙甘草6g，炮附子10g（先煎），麸炒白术30g，桂枝15g。“头为诸阳之会”，诸阳气从头经腹部、躯干至四肢百骸。刘丽坤教授认为，中焦虚寒之人，当诸阳气自头流经中焦之时，由于中焦诸脏虚寒，阳气不足，致阳气聚积于中焦，久之阳气聚积过多，折返于上焦，则少火转化为壮火，熏蒸上焦，造成上焦口疮发作，若中焦虚寒不除，则会导致口疮反复发作。甘草附子汤温补中焦，使虚寒得除，诸阳气通道畅通，则口疮自除。明·王肯堂提及：“因胃虚谷少，则所胜肾水之气逆而承之，反为寒中，脾胃衰虚之火，被迫炎上作为口疮。”诸如此类口疮，古今中医家都遵循补脾胃、清相火，以引火归原。冯正权善用川牛膝，取其“走而能补，善下行”之意，配以人中白共达清虚火、引火下行之功[5]。李延风等[6]采用甘草泻心汤治疗放疗后口腔溃疡，方中生甘草、炙甘草合用，可增强补脾胃的功效。

2.3 阴虚口疮
常见于放疗后期，口疮迁延不愈合者。刘丽坤教授认为，肾属水，肾阴为一身阴气之源，放疗后期易耗伤肾阴；“肺为水之上源”“肾为水之下源”，放疗易伤及津液，导致肺肾阴虚，故虚热上炎，乘袭于肺，出现肺燥之象；心位于膈膜之上，肺覆心之上，肺金之气太过，以致心火不能制约肺气，反受其害，心火过旺，口疮难愈。故刘丽坤教授常以百合固金汤治疗阴亏导致的虚火上炎诸症。百合固金汤出自《医方集解》，具有滋养肺肾、止咳化痰之功。方中百合味甘，可滋阴养肺。药理研究发现，百合所含的秋水仙碱可抑制癌细胞，调节机体免疫力[7]。生地黄、熟地黄一甘一苦，一补一清，配合使用可滋阴清热、凉血止血；麦冬甘寒，健胃生津；玄参入肾经，滋阴降火；白芍养血滋阴，配以浙贝母、桔梗清肺，载药上行。全方重用滋阴清热之品，使津有所生，达到“以水没火”的效果。临床常用剂量为百合、生地黄、熟地黄、玄参、麦冬、白芍、浙贝母各30g，桔梗10g。刘展华教授以滋阴降火、化瘀解毒为纲，药以六味地黄丸合养阴解毒汤加减治疗舌癌，可取得显著的效果，处方为茯苓、熟地黄、太子参、金银花、仙鹤草、连翘、玄参、麦冬、泽泻、山慈菇、牡丹皮等[8]。张锦等[9]应用仲景苦酒汤，以苦酒、半夏、鸡子黄三味药治疗肺肾阴虚型放疗后口腔溃疡，可取得较好的效果。

[1] [2] 下一页