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刘丽坤治疗舌癌放疗后口腔溃疡经验及验案举隅

  • 文章导读:该文主要介绍刘丽坤教授治疗舌癌放疗后口腔溃 疡的诊疗思路。针对舌癌放疗后所致的口腔溃 疡,刘丽坤教授将其分为实热口 疮、寒性口疮和阴虚口疮,采用清热、解毒、养阴之法治疗,均可获得满意疗效。

    舌癌是头面部常见的恶性肿瘤,多发于舌缘,其次为舌尖、舌背及舌腹等处,早期也可有颈部淋巴结转移。临床症状常见舌体疼痛、舌体活动受限、吞咽困难等。放疗是舌癌常用的治疗方法,治疗过程中常见口干、口腔溃疡等症状。舌癌归属于中医“舌菌”“舌疳”“舌岩”等范畴,《杂病源流犀烛》记载:“舌生芒刺,皆由热结之故,或因心劳火盛,而生疮菌。”此“疮菌”即为“舌菌”。《医宗金鉴》称之为“舌疳”,对其病因、症状、治疗及预后均有详细的阐述。《外科真诠》提出“舌岩”的病名,“舌岩舌根腐烂如岩……其症最恶,难以调治”。舌为心之苗,心气通于舌,足太阴脾经上夹咽喉,散于舌下,心脾热结,上犯于舌,血热妄行,热毒瘀阻舌脉,则舌生赘物,局部突起,疼痛臭秽。脾虚痰湿内生,湿浊易积聚于局部,久而化热,瘀阻舌络,形成癌肿。足少阴肾经上系于舌,肾之津液出于舌下,肾阴不足,水火不济,心火上炎损伤舌脉,形成舌癌。

    刘丽坤教授为第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医肿瘤工作20余年,有丰富的临床经验。查阅古籍可知,虽舌与心、脾两脏较为密切,但结合肿瘤患者多为阴虚体质,易从阴化热,出现阳盛之象。刘丽坤教授认为,放疗属外治之法,类似于中医的“火疗”,火在五行中最为燥热,易灼烧阴液、耗气伤津,故其在临床治疗舌癌放疗后诸症时多以滋养肺肾、清热生津为大法。本文介绍刘丽坤教授治疗舌癌放疗后口腔溃疡的经验如下。

    1 舌癌放疗后口腔溃疡的病因病机
    舌癌的病位在人体解剖位置上较为特殊,放射治疗常会损伤口腔黏膜,同时影响腮腺及唾液腺分泌,降低口腔自洁功能,细菌大量繁殖,使口腔溃疡反复发作[1]。疮疡之症,皆火毒症也,舌癌放疗后所致口腔溃疡属中医“火邪”“燥邪”致病,《诸病源候论》云:“脏腑热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”火热之邪,升腾向上,伤津耗气,以致气滞热结瘀阻,故辨证不离“火”。同时考虑到放疗疗程较长,加之肿瘤患者体质虚弱,久则脾胃失和、肝肾亏虚。《圣济总录》记载:“又有胃气弱,谷气少,虚阳上发而为口疮者,不可执一而论,当求其所受之本也。”指出口疮的发生与脏腑亏虚有关,须逐一辨证。刘丽坤教授认为肿瘤早期患者身体未虚,正气足以抗邪,此时外感热邪与心脾积热上攻口舌,表现为实证,中晚期则肝肾亏虚,加之热毒,使病情复杂,虚实夹杂。本病病位在舌,与心、脾、肾有关,病机以脏腑亏虚为本,火毒、痰、瘀为标,形成虚实夹杂之证。

    2 舌癌放疗后口腔溃疡的中医证型
    舌癌放疗后口腔溃疡的临床辨证较为复杂。近现代各医家众说纷纭,各有独特的见解。刘丽坤教授认为,本病辨证究其根本不离热、寒、虚3个方面,中医证型可分为实热口疮、寒性口疮、阴虚口疮。

    2.1 实热口疮
    常见于放疗初期。刘丽坤教授提及自古就有火热邪气易生阳性疮疡的说法,如“大抵心属火而生恶热……寝卧不得安宁,口舌生疮”“脾热口干,洪数则口疮”“心脾有热,常患口疮”。放疗初期,患者正气尚充,可以祛邪外出,较少出现脏腑亏损之象,此时多为热毒实证,治以清热解毒为原则。刘丽坤教授常以清心凉膈散为基础方,本方出自《温热经纬》,临床常用加减方为生石膏30g(先煎),黄芩片15g,连翘栀子桔梗、淡竹叶、金银花各10g,薄荷6g,甘草片5g。方中黄芩片、栀子、生石膏寒凉清热,功专清解气分热毒,生石膏又可解肌发汗;连翘、淡竹叶能清里热,配少许薄荷轻清宣透;桔梗甘草泻火利咽喉而止咽痛。诸药配伍,共奏清透气分热毒之功,同时清中有散,散火而不祛火,相较于凉血解毒药,本方不过分伤人阳气,使壮火转为少火,散火之中固护阳气,用方精妙,思之深远。临证时,刘丽坤教授根据患者的原发病及体质分类,在清心凉膈散基础上加减使用浙贝母、龙葵、石上柏、石见穿、三叶青等中药软坚散结,以抗肿瘤。杜海峰等[2]认为放疗后口腔溃疡因热毒致病,辨证以参及汤(处方:沙参、白及、半边莲、藤梨根)口腔含漱。刁本恕运用局部解毒漱口法治疗放射性口腔炎效果显著,方剂由玄参延胡索、金龟莲、蜂房组成[3]。刘赟等[4]采用黄氏生肌散(处方:雄黄、煅石膏、青黛、黄柏黄精蒲黄甘草、冰片等)治疗放疗后口腔溃疡,有清热解毒生肌之功。

    2.2 寒性口疮
    常见于既往反复出现口腔溃疡者。刘丽坤教授认为,寒性口疮虽与“放射火疗”大相径庭,但实则休戚相关。首先,“寒”非六淫寒邪,而是虚寒,具体指中焦虚寒。脾开窍于口,故临床上刘丽坤教授多用补脾温阳药治疗,常用基本方为甘草附子汤(《伤寒杂病论》),处方:炙甘草6g,炮附子10g(先煎),麸炒白术30g,桂枝15g。“头为诸阳之会”,诸阳气从头经腹部、躯干至四肢百骸。刘丽坤教授认为,中焦虚寒之人,当诸阳气自头流经中焦之时,由于中焦诸脏虚寒,阳气不足,致阳气聚积于中焦,久之阳气聚积过多,折返于上焦,则少火转化为壮火,熏蒸上焦,造成上焦口疮发作,若中焦虚寒不除,则会导致口疮反复发作。甘草附子汤温补中焦,使虚寒得除,诸阳气通道畅通,则口疮自除。明·王肯堂提及:“因胃虚谷少,则所胜肾水之气逆而承之,反为寒中,脾胃衰虚之火,被迫炎上作为口疮。”诸如此类口疮,古今中医家都遵循补脾胃、清相火,以引火归原。冯正权善用川牛膝,取其“走而能补,善下行”之意,配以人中白共达清虚火、引火下行之功[5]。李延风等[6]采用甘草泻心汤治疗放疗后口腔溃疡,方中生甘草、炙甘草合用,可增强补脾胃的功效。

    2.3 阴虚口疮
    常见于放疗后期,口疮迁延不愈合者。刘丽坤教授认为,肾属水,肾阴为一身阴气之源,放疗后期易耗伤肾阴;“肺为水之上源”“肾为水之下源”,放疗易伤及津液,导致肺肾阴虚,故虚热上炎,乘袭于肺,出现肺燥之象;心位于膈膜之上,肺覆心之上,肺金之气太过,以致心火不能制约肺气,反受其害,心火过旺,口疮难愈。故刘丽坤教授常以百合固金汤治疗阴亏导致的虚火上炎诸症。百合固金汤出自《医方集解》,具有滋养肺肾、止咳化痰之功。方中百合味甘,可滋阴养肺。药理研究发现,百合所含的秋水仙碱可抑制癌细胞,调节机体免疫力[7]。生地黄、熟地黄一甘一苦,一补一清,配合使用可滋阴清热、凉血止血;麦冬甘寒,健胃生津;玄参肾经,滋阴降火;白芍养血滋阴,配以浙贝母桔梗清肺,载药上行。全方重用滋阴清热之品,使津有所生,达到“以水没火”的效果。临床常用剂量为百合生地黄、熟地黄、玄参麦冬白芍、浙贝母各30g,桔梗10g。刘展华教授以滋阴降火、化瘀解毒为纲,药以六味地黄丸合养阴解毒汤加减治疗舌癌,可取得显著的效果,处方为茯苓熟地黄、太子参、金银花仙鹤草连翘玄参麦冬泽泻山慈菇、牡丹皮等[8]。张锦等[9]应用仲景苦酒汤,以苦酒、半夏、鸡子黄三味药治疗肺肾阴虚型放疗后口腔溃疡,可取得较好的效果。

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