王玉生审因论治胃癌

验案举隅

案一

周某，女，86岁，2020年7月21日初诊。7月18日被诊断为贲门占位、中低分化癌；慢性糜烂性胃炎；肺气肿、肺大疱。刻下：食欲差，咽下总有异物感，吐咯不出，痰白、黏稠，气短，周身无力，头昏沉不清，时有迷糊，说话低声，小腹时有胀痛，明显消瘦，耳鸣多年，大便干，1~3天一行。舌暗红，苔白薄腻，脉沉细无力。

辨证：痰毒瘀结为标，脾胃气虚为本。

治法：化痰清毒，软坚散结，佐以补脾和胃。

处方：醋鳖甲（碎末）30g，郁金12g，夏枯草30g，海藻30g，虎杖15g，半枝莲30g，全蝎6g，蜈蚣3条，浙贝母15g，冬凌草15g，藤梨根15g，太子参15g，炒白术20g，炒枳壳12g，炒山药20g。14剂，水煎服。

8月4日二诊：仍耳鸣，余症皆有好转。守上方加三叶青12g。30剂，水煎服。

9月8日三诊：吃东西仍有阻挡感，饮食增加。守上方加人工牛黄（烊化）8g，改太子参为红人参15g。30剂，水煎服。

10月10日四诊：咽部阻挡感基本消除，余症也已不明显，嘱守上方继服30剂。

11月15日五诊：近几天口干舌燥，时有头晕，无其他不适。舌质色正常，干燥，苔薄白，脉细沉。处方：醋鳖甲（碎末）30g，龟甲（碎末）30g，山萸肉20g，炒山药20g，生地黄30g，石斛15g，当归12g，川芎12g，冬凌草15g，蚤休12g，半枝莲30g，太子参25g。30剂，水煎服。

12月29日六诊：仍耳鸣，口干舌燥及其他症状均消除。嘱以三诊方去全蝎、人工牛黄。30剂，水煎服。

2021年4月20日电话随访，药后至今患者自感一切正常。

按通过脉症分析可知，脾胃气虚是产生本病的主要原因，脾虚湿盛日久成痰，痰积化火而成毒，痰毒胶结郁闭而成瘤。本案自始至终以清化痰湿毒治标为主，佐以补脾胃之气治本。痰湿毒得清，脾胃之气得充而取效。

案二

胡某，女，87岁，2019年10月31日初诊。病理检查结果提示胃体、窦体分化腺癌，部分为印戎细胞癌。免疫组化结果为CK8/18：（+）、p53阳性细胞数约20％、Ki-67阳性细胞数约80％。上腹部CT平扫提示胃充盈可，胃窦部前部局限性增厚，最厚处达1.6cm，黏膜面毛糙、不规整，前壁见局限性突出，胃周见多发小淋巴结。考虑胃癌、胃周多发小淋巴结，不除外转移。刻下：无食欲，胃脘隐痛，时有腰痛，平卧时会减轻。周身无力，气短，胃中灼热，口干舌燥，时有白痰难咯，大便1日2次，色黑。舌光无苔，脉沉细无力。

辨证：胃阴极虚为本，痰湿毒瘀结为标。

治法：养胃阴，化湿毒，软坚散结。

处方：鳖甲（碎末）30g，郁金12g，百合15g，海藻20g，炒山药20g，太子参15g，龟板（碎末）30g，蜈蚣3条，蚤休12g，当归12g，川芎12g，石斛15g，枸杞20g，女贞子20g。14剂，水煎服。枸杞20g，铁皮石斛20g。10剂，代茶饮。

11月20日二诊：胃中灼热感减轻，余症如前，舌光无苔。守上次处方加莲子20g。14剂，水煎服。

12月3日三诊：药后舌仍无苔，诸症皆明显减轻，脉细数。改石斛为铁皮石斛10g，加天花粉15g。30剂，水煎服。枸杞20g，铁皮石斛10g。30剂，代茶饮。

12月30日四诊：患者近来已有食欲，进食有增，但仍时有胃脘隐痛、胃内烧灼感，仍口干舌燥，夜晚加重，大便正常，舌中间已现少量白苔，脉细沉。守三诊方30剂，水煎服。枸杞15g，炒山药15g，石斛15g。30剂，代茶饮。

2020年1月30日五诊：患者食欲已正常，进食增加，周身气力增加。舌面已有少部分白色舌苔，脉沉细。处方：鳖甲（碎末）30g，龟板30g（碎末），夏枯草30g，海藻30g，百合15g，炒山药20g，红人参15g，炒枳壳12g，蜈蚣3条，全蝎6g，当归12g，川芎12g，麦冬15g，枸杞20g，天花粉15g，铁皮石斛12g。30剂，水煎服。

3月23日六诊：患者近几天出现周身无力，痰多色白，二便正常。舌现少量薄白苔。守五诊方去麦冬，加浙贝母15g。30剂，水煎服，隔日1剂。

5月6日七诊：近五天来胃有胀满，无其他不适。守五诊方去全蝎、铁皮石斛，加灵芝12g。30剂，水煎服。

12月2日电话随访：该患者近几个月胃口很好，10月20日因脑出血住院，于10月25日病故。

按胡某胃体窦体分化腺癌，胃周多发小淋巴结，不排除转移。年老体弱，又非手术适应证，中医治疗为更佳选择。就诊时只望舌象即知是胃阴将绝的重症，因以无食欲、胃脘灼热为主要症状，所以确定病机为胃阴极虚为本，痰湿毒血瘀结为标。方用百合、太子参、炒山药、当归、川芎、石斛、枸杞、女贞子、龟板、鳖甲大补胃阴，蜈蚣、蚤休祛湿毒，鳖甲、夏枯草软坚散结。另外又采取了代茶饮用的枸杞、铁皮石斛润养胃阴。依法治疗半年，最终取得了舌光无苔到舌苔薄白、各症消除的良效。

案三

钟某，男，57岁，2021年11月15日初诊。2020年8月被诊断为贲门恶性肿瘤多发转移，病理结果提示贲门胃底分化腺癌，胃幽门螺杆菌阳性。2021年11月11日CT结果提示纵隔下多发淋巴结肿大，考虑转移；腹膜后多发淋巴结肿大，考虑转移。2021年11月10日血检结果为糖类抗原CA199：121，血压185/115mmHg。刻下：食欲差，但能食，食后胃脘胀痛、胀重痛轻，进食有堵塞感，气短，活动后加剧，周身无力，腰痛。舌质正常，舌体湿润，苔薄腻白，左脉沉微，右脉沉细数。非手术适应证，化疗7次，因副作用大，现已停用，改中药治疗。

辨证：脾胃气虚为本，湿毒血瘀为标。

治法：清化湿毒、软坚散结治标，兼以补脾胃治本。

处方：鳖甲（碎末）30g，郁金12g，夏枯草30g，浙贝母15g，蜈蚣3条，虎杖15g，陈皮12g，莲子20g，半枝莲30g，冬凌草20g，炒山药20g，砂仁5g，太子参15g，炒白术20g。14剂，水煎服。

11月29日二诊：已无气短，周身气力增加，食欲增加，胃脘胀满减轻，但仍时隐痛。舌面滑润，苔薄白，右脉沉细，左脉沉微。守上方加茯苓15g。14剂，水煎服。

12月13日三诊：已无进食堵塞感，余症皆明显减轻。舌苔薄黄，脉沉细。舌苔变黄，说明有了湿郁化热之象，故加大清解湿热毒力度。处方：鳖甲（碎末）30g，郁金12g，虎杖20g，半枝莲40g，冬凌草20g，浙贝母20g，太子参15g，炒白术20g，炒枳壳12g，莲子20g，三叶青12g，垂盆草15g，木香10g，炒山药20g，夏枯草20g。14剂，水煎服。

2022年1月3日四诊：患者活动量已大大增加，余症皆基本消除。舌苔薄白，脉沉细。现脾胃已大有恢复，遂治以清解湿毒、软坚化瘀。处方：蚤休12g，白花蛇舌草20g，垂盆草20g，冬凌草20g，浙贝母20g，夏枯草20g，蜈蚣3条，虎杖20g，半枝莲40g，鳖甲（碎末）30g，太子参10g，炒白术20g，炒枳壳12g。14剂，水煎服。

1月24日五诊：舌质正常，舌苔薄白，各症已无，脉沉细。嘱患者守四诊方继服30剂。

2月26日六诊：药后各症均好转，嘱患者守五诊方继服30剂。

按本案患者贲门癌多发转移，审因是脾胃气虚为本。患者正气尚好，治疗以清化湿毒、软坚散结治标为主，佐以健脾胃治本。本案的治疗，始终不能脱离固本扶正，需要根据标本二者的轻重关系，随证治之。共治疗三个月，最终取得了症状均好转的良效。这仅是取效的第一步，下一步还需继续治疗，达到正气内存、带瘤生存的最终目的。（王翠 山东省德州市德城区福瑞堂中医诊所  邱奕霏 北京弘医堂中医医院）

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