最早提出颈椎间盘退变可引起肩周炎，中 医对本病的治疗独具优势，其中推拿疗法有简单、廉价、风险小和疗效确切的特点，现综述颈源性肩周炎的发病与推拿治疗机制，为临床治疗提供理论指导。中医 人 网www.tcmer.com特转载分享，以飨读者。
1 病因病机
颈源性肩周炎是在颈椎病的基础上继发以肩关节疼痛和活动受限为主要临床表现的颈肩部病变，属中医“痹证”“骨错缝”范畴[4,5]。风寒湿邪侵袭，闭阻经脉，不通则痛是一切痹证发生的根源，如《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。外邪侵袭致病，必先有正气亏虚之证，如《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《素问·痹论》亦云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”根据本病的发病机理，其病位在筋和骨。《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利机关。”《素问·宣明五气》又云：“肝主筋，肾主骨。”总结其病因病机，为肝肾亏虚致筋骨失养，长期伏案致颈脊劳损，外邪侵袭致气血痹阻，导致宗筋束骨利机关功能失常，筋不束骨，骨失筋束，故形成“痹证”和“骨错缝”。
2 发病机制
2.1 颈神经根受刺激
颈椎病引发颈神经根受刺激，其因素包括骨质增生、黄韧带退变、椎间盘突出、椎间孔狭窄、神经根粘连和肌肉痉挛，还有炎性物质和炎细胞浸润[6,7,8]。颈神经根受刺激后敏感性增强，引起肩部放射性疼痛，肩周肌肉与血管因疼痛而痉挛，局部血液循环障碍，组织代谢失常，产生炎症反应，炎症反过来刺激该神经末稍则引起剧烈疼痛，形成“疼痛-炎症-疼痛加重-炎症加重”的恶性循环，加上肩关节因疼痛而不运动，日久肩关节囊挛缩粘连，则形成颈源性肩周炎[9,10]。
2.2 窦椎神经受刺激
颈部的窦椎神经起自脊神经总支和椎动脉周围的交感神经丛[11]，从椎间孔外侧进入椎管，支配脊神经外和椎管内的硬脊膜、椎间盘纤维环后部、后纵韧带、硬膜外静脉和关节突关节[6]。颈椎病的钩椎关节前错位刺激窦椎神经可引起神经性肌肉痉挛性疼痛，错位长时间未纠正则损害脊膜返支，导致其所支配的椎间孔内骨膜产生无菌性炎症，引发椎间孔内水肿而继发性加剧神经根受压，肩周肌肉痉挛性疼痛加重，形成恶性循环，发展为肩周炎[12]。除了窦椎神经本身受刺激，窦椎神经所支配的组织受刺激也可引起肩部牵涉痛[11]，国外研究证实颈椎关节突关节、椎旁肌肉和韧带处的刺激可引起肩部疼痛[13,14]，Schneider G[15]认为这种疼痛是牵涉痛，牵涉痛引发肩部肌肉与血管痉挛，影响肩关节周围血液循环和组织细胞新陈代谢，可诱发肩周炎。
2.3 颈交感神经受刺激
颈交感神经节后纤维由颈交感干神经节发出，支配头颈和上肢的血管[16]，其机能亢奋时收缩小动脉，功能损害时初起引起皮肤潮红，继而出现血液循环停滞[17]，肩关节的血液供应则来自腋动脉分出的胸肩峰动脉、旋肱后动脉和旋肱前动脉。颈椎病的颈椎间孔变窄、横突移位和椎体错位可刺激交感神经，椎动脉型颈椎病可损害交感神经中枢[12]，颈交感神经纤维的慢性刺激，会影响肩部血液循环，引起肩部血管周围组织萎缩性改变，导致冻结肩的形成[18]。
3 推拿治疗颈源性肩周炎的机制
推拿是一种古老的医治疾病的方法，古称“按摩”“按跷”“跷摩”，至明代后逐渐称之为推拿，有行气活血、疏经通络、温经散寒、舒筋解痉、滑利关节和理筋整复的作用[19]。目前推拿治疗颈源性肩周炎，遵循治病求本，颈肩同治的原则，多在颈肩部施予理筋手法以行气活血、温经散寒和舒筋解痉，再施予正骨手法纠正颈椎“骨错缝”[20,21,22]，使骨正筋柔，筋柔骨正，从疾病的根源入手消除病因。此外，在肩部施予手法还能松解粘连和滑利关节[23]。
3.1 解除肌肉痉挛
肌肉痉挛是损伤发生后人体产生的本能保护反应，但长期和过分的痉挛对局部造成压迫可引起疼痛[24]。颈椎病首先出现颈部肌肉痉挛，刺激支配肩关节周围的神经则参与肩周炎的形成而使痉挛累及肩部[8]，颈肩部肌肉痉挛除了刺激神经，还能限制肩关节运动和阻碍血液循环，推拿手法能缓解肌肉痉挛，减轻组织负荷[24]。弹拨颈外横突治疗点，点按、弹拨、拿捏和按揉颈肩部肌肉，揉、弹拨颈肩部肌肉和韧带等[22,25,26]，均可解除肌肉痉挛，并为颈椎整复手法做准备。
3.2 改善血液淋巴循环
颈源性肩周炎患者肩关节及其周围组织血液循环障碍，乳酸等有害物质堆积，产生慢性充血、水肿、变性和增生等炎症反应[10]。研究发现，推拿能够扩张血管、促进血液流动、增加肌肉毛细血管数量及血流量、降低血液黏度和加速淋巴液回流[24,27]。因此，在颈肩部施予推拿手法，能够通过以上的生物学效应，改善颈源性肩周炎患者颈肩部血液淋巴循环，解除组织充血、水肿和高压力状态，促进炎症介质分解稀释，减少神经末梢疼痛刺激的传入，加快组织细胞新陈代谢，促进损伤组织的修复[25,28]。
3.3 松解软组织粘连
颈源性肩周炎患者肩关节囊及其周围滑囊、韧带和肌腱等软组织的无菌性炎症长期得不到消除则在局部形成粘连[29]，炎症因子刺激神经末梢，局部粘连卡压神经血管束，是导致疼痛与运动障碍的重要原因[24]。摇法、扳法和拔伸法等运动关节类手法可松解肩关节囊粘连，按法、揉法和弹拨法等手法可直接分离筋膜与滑囊的粘连，起到松动关节的作用[29]。夏玉光等[23]用手法带动患肩做内收、外展、前屈、后伸和旋转运动，曾强等[30]用摇肩法，栾龙等[26]用揉法和弹拨法等，都起松解软组织粘连作用。
3.4 恢复颈椎力学平衡
颈椎力学失衡是引起颈椎病的重要原因[27]，颈椎病又通过引发颈神经根、窦椎神经和交感神经受刺激，导致颈源性肩周炎的形成。临床上使用整复手法能使错位的椎骨恢复正常解剖位置，重建颈椎内源性静力平衡，推拿手法还能改善肌群收缩力量、做功功率和协调能力，从而恢复肌群生物力学性能[24]，有利于增强颈椎外源性动力平衡，进而稳固已恢复的内源性静力平衡，从根本上消除引起肩周炎的颈部病因。Mcclatchie L等[31]用拇指按压疼痛侧C5、C6和C7棘突向对侧移动，Francis M等[32]在枕寰关节和颈胸椎间关节处施予美式整脊疗法，Kim SH等[33]在颈部施予牵拉、侧屈和旋转手法等，都是为了纠正椎骨错位，恢复颈椎力学平衡。
3.5 镇痛
疼痛是颈源性肩周炎患者最主要的临床症状，推拿手法通过解除肌肉痉挛，改善血液淋巴循环，降低致痛物质含量和神经末梢周围组织压力，松解软组织粘连或解除对神经血管束的卡压，恢复颈椎力学平衡消除对神经及其他软组织的刺激，达到止痛效果。除了镇痛的外周机制，推拿手法还通过脊髓机制、中枢机制和心理机制等发挥镇痛效应[27]。
4 小结
颈源性肩周炎是推拿疗法的优势病种，虽然人们对颈源性肩周炎发病机制与推拿治疗机制的研究取得了一定进展，但其更深入的机制仍需进一步摸索。今后应从分子通路的层面和多中心临床研究的角度对颈源性肩周炎的发病机制与推拿治疗机制进一步研究，为推拿治疗本病提供理论依据和临床指导，提升推拿治疗的有效性和安全性。
